Общество российских велотуристов-марафонцев

Бревет 200 км, 21 апреля 2018 г.              

Волгоград – Знаменск – Краснослободск            Старт 8 ч 00 мин

Участник

Фамилия Имя_______________________________________Клуб участника __________________

Дата рождения (число/месяц/год)______________________Код АСР__511001___Член ОРВМ

Адрес/район____________________________________________________________________________

Е-mail__________________________________Телефон_____________________________

- - -  -  -  - - - - -  -  -  - - - - -  -  -  - - - - -  - -         

                                                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я (ФИО), __________________________________________________________________________ прошу допустить к участию в веломарафоне 200 км. Я ознакомлен с положением о российском веломарафоне и с правилами его проведения, утверждёнными ОРВМ и обязуюсь их выполнять.
Я подтверждаю, что хорошо физически и технически подготовлен, и моя готовность проверена врачом.

От несчастного случая застрахован. Имею шлем. Несу ответственность за личную безопасность и здоровье.

__________________________ подпись участника                                                 ________________дата

(согласен на обработку персональных данных)