В.Н. Юрьев

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

В. Н. Юрьев

НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Руководителю ВСООВДВ

«Союз десантников России»

Герою Советского Союза,

генерал-полковнику

Востротину В. А.

ХОДАТАЙСТВО

Прошу Вас рассмотреть кандидатуру ИВАНОВА Ивана Ивановича для оказания благотворительной помощи в фонде «Память поколений» по программе реабилитации ветеранов боевых действий.

Руководитель

Региональной общественной

организации

«Ветеран ВДВ» _______________ /А. П. Суворов/

(подпись)

Печать организации

«12» февраля 2018 года

Заявка ветерана на получение помощи

ФИО ВЕТЕРАНА
ДАТА РОЖДЕНИЯ
АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ
КОНТАКНЫЙ ТЕЛЕФОН
КОНТАКТНОЕ ЛИЦО(при необходимости)
ПРЕДМЕТ ОБРАЩЕНИЯ (описать состояние здоровья и конкретный предмет обращения)
СВЕДЕНИЯ О ВЕТЕРАНЕ (в каких боевых действиях принимал участие, есть ли инвалидность, звание, награды, чем занимается в настоящее время)

Все документы направлять по адресу электронной почты: vdvsdr0007@yandex. ru

СОГЛАСИЕ

на использование персональных данных и иной информации

г. ________ «_____»_____________20___г.

Я, ______________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество ветерана)

(далее – Субъект персональных данных), своей волей и в своих интересах настоящим выражаю свое согласие на:

1. обработку Благотворительным фондом «ПАМЯТЬ ПОКОЛЕНИЙ» (далее – «Оператор персональных данных», «Фонд»), имеющим место нахождения по адресу: г. Москва, Кутузовский проспект, д. 36, стр. 3, офис 330 и по его поручению третьими лицами, в соответствии с законом РФ от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», всех, содержащихся в настоящем Согласии моих персональных данных, в целях оказания мне Фондом благотворительной помощи и исполнения всех, заключенных Фондом для этой цели договоров с третьими лицами, совершаемую с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

ПЕРЕЧЕНЬ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
	ФИО
	Дата рождения	«____» ____________ 19___ г.
	Паспортные данные	Серия _________ № _____________ Кем и когда выдан: _____________________________________________ ______________________________________________________________ ___________________________________ ___________ «___» __________ ______ г.
	Данные удостоверения ветерана	Серия _________ № _____________ когда выдано: __________________ ___________ «___» __________ ______ г.
	Адрес регистрации
	Адрес фактического места проживания
	Номер телефона	+7(____)______-_____-_____
	Диагноз

2. мое участие в фото- и видеосъемках, осуществляемых третьими лицами по поручению Фонда, и последующее использование готового фото- и видеоматериала с моим изображением (участием), Фондом и по его поручению третьими лицами без получения моего дополнительного согласия любым способом и в любой форме, не противоречащим законодательству РФ, в т. ч. в уставных целях Фонда, включая обнародование и анонимное использование, опубликование, воспроизведение и распространение фото- и видеоматериала и запрещать другим такое использование. При этом гарантирую, что не буду чинить каких-либо препятствий такому использованию;

3. размещение в средствах массовой информации (СМИ), в сети Интернет, в т. ч. на интернет-сайте Фонда, в сообществах Фонда в социальных сетях информации обо мне, содержащей следующие мои персональные данные _________________ (н-р ФИО, дата рождения и т. д. ) и факты из моей биографии, а также на размещение текстовых сообщений с упоминанием обо мне и с приложением фото- и видеоматериала с моим изображением (участием) в качестве отчета о проделанной работе Фонда, в части оказания мне благотворительной помощи и с целью привлечения внимания к деятельности Фонда.

Также настоящим подтверждаю, что указанные в настоящем Согласии данные и сведения являются полными и достоверными. Обязуюсь своевременно информировать Фонд обо всех изменениях в данных и сведениях, указанных в настоящем Согласии.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания Субъектом персональных данных и действует в 5 (пяти) лет или до момента получения от Субъекта персональных данных отзыва настоящего Согласия в письменной форме, адресованного на имя Исполнительного директора Фонда.

Подпись и ФИО Субъекта персональных данных:

_________________ /_____________________________________________________________/

Подпись (ФИО полностью от руки)

Дата подписания: «_____» _________________ «201__ г.

⇐ Предыдущая 12