Выписной эпикриз из истории болезни № 1049

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова кардиологическое отделение Тел.: 8 (7132) 534224

Выписной эпикриз из истории болезни № 1049

Фамилия, Имя, Отчество: Айтуган Жанай

Адрес местожительства: г. Актобе, ул. Г. Жубанова 321-44

Дата рождения, возраст: 01. 01. 1949г. р.

Место работает: пенсионер.

Дата поступления: 23. 02. 2016 г.

Дата выписки: . 26. 02. 2016г.

Клинический диагноз:

Осн.: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (09. 2015г) Трехсосудистое поражение коронарного русла. Стентирование ОВ от 2015г. Стентирование ПКА от 24. 02. 16г. .

Осл.: ХСН I. ФК I. Нарушение ритма по типу частых желудочковых экстрасистолы.

Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4.

1. Жалобы при поступлении: на периодическое сердцебиение.

2. Анамнез заболевания: ИБС в течение многих лет. В 09. 2015г. перенес инфаркт миокарда, лечился в к/о АОБ проведено КАГ - трехсосудистое поражение коронарного русла, консультирован кардиохирургом было рекомендовано оперативное лечение АКШ. Амбулаторно был направлен кардиохирургу, по состоянию и наличием клиники прогрессирующей стенокардии был экстренно госпитализирован в КХО МЦ ЗКГМУ. Там же было проведено КАГ со стентированием ОВ. Госпитализирован в плановом порядке для КАГ со стентированием ПКА.

3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож. -вен. заб-я - отр. АД с повышением САД до 160ммрт. ст.

4 . Аллергоанамнез: не отягощен.

5. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. ЧДД- 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- 68 уд/мин. АД- 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

6. Проведено лечение в отделении: р-II, стол-10. таб. Бисопролол 5мг/сут, таб. Пренесса 2мг/сут, таб. Ко-Плавикс 75/100мг/сут, таб. Ультрокс 20мг/сут.

7. Операция: КАГ+ стентирование ПКА №135 от 24. 02. 2016г: Тип коронарного кровотока- правый. ПМЖВ: стенозы (60%) устья и (40-50%) проксимальной и дистальной трети ОВ: в средней трети визуализируется стент, просвет проходим. ПКА: критический стеноз в проксимальной трети.

8. Лабораторные исследования:

КЩС от 24. 02. 16г. калий – 3, 9ммоль/л, натрий – 136 ммоль/л.

9. Инструментальные исследования:

ЭКГ от 23. 02. 2016г.: Синусовый ритм 90 в мин, прерывается одиночными и парными мономорфными желудочковыми экстрасистолами. Гипертрофия левого желудочка. Дилатация левого предсердия. Крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ ближе к фазе рубца. Ишемия боковой стенки ЛЖ.

10. Консультации: проф. Жолдин Б. К.

11. Состояние при выписке:

АД-110/70 мм рт. ст., пульс- 78 уд в мин.

12. Лечебные и трудовые рекомендации:

1. Наблюдение у терапевта, кардиолога по месту жительства.

2. Низкохолестериновая диета с ограничением поваренной соли.

3. Нитраты короткого действия при необходимости.

4. Таб. Бисопролол 5 мг, ½ таб. в 08: 00ч, постоянно под контролем ЧСС и АД.

5. Таб. Кордарон 200мг, 1 таб. 3раза в день (исходный QT 0, 40мсек), после достижения целевого QT – 0, 48мсек перевести на 1 таб№ в день.

6. Таб. Омакор 1000мг, 1 таб. 1 раз в день, в течение 3-х месяцев.

7. Таб. Периндоприл 5 мг, ½ таб. в 09: 00ч, постоянно под контролем АД.

8. Таб. Розувастатин 20 мг, 1 таб. в 20: 00ч. длительно под контролем общ. ХС (ЛПНП, ЛПВП), до достижения целевого уровня - менее 1, 8 ммоль/л.

9. Таб. Клопидогрель 75мг, 1 таб. в 17: 00ч, в течение года.

10. Таб. Ацетилсалициловая кислота, кишечнорастворимая форма, 100 мг, 1таб. в 21: 00ч, постоянно.

11. ХМ ЭКГ в амбулаторных условиях через 2 месяца.

12. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.

Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _______ подпись пациента

Дата    26. 02. 2016   время 13: 00

Зав. отд.:                                Тажибаева Г. Ж.

                                                  Леч. врач:                              Дилимбетова З. Б.