на бездействие сотрудника полиции

В_____________________________

_____________________________

(наименование суда)

_____________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВИТЕЛЬ: _____________________________

_____________________________

(Ф. И. О., адрес, телефон)

ОТВЕТЧИК: _____________________________

_____________________________

(Ф. И. О., должность сотрудника полиции и т. д. )

ОТВЕТЧИК: _____________________________

_____________________________

(адрес, телефон Управления внутренних дел и т. д. )

Жалоба

на бездействие сотрудника полиции

" ___" _________________ _____ г. сотрудник полиции ___________________ ______________________________________ отдела (управления) внутренних дел________________________________________________________________

(ф. и. о. )

не оказал помощь мне, пострадавшему от правонарушения, которое произошло при

следующих обстоятельствах _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать где, когда, при каких обстоятельствах совершено правонарушение)

и не пресек его совершение.

В результате совершенного правонарушения мне нанесены телесные

повреждения _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указать какие, степень тяжести)

Также я понес имущественный ущерб __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать, какие материальные убытки понес заявитель от правонарушителя)

Неправомерное бездействие работника полиции ___________________________________________________________________ (ф. и. о. )

подтверждается следующим: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать мотивы, по которым заявитель считает бездействие работника полиции неправомерным, ущемляющим его права и законные интересы)

Мой материальный ущерб подтверждается _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

(привести необходимые расчеты ущерба, какими документами он подтверждается)

В соответствии с Законом РФ " О Полиции"

ПРОШУ:

признать бездействие сотрудника полиции ____________________________________

(ф. и. о. )

при совершении правонарушения неправомерным.

Обязать возместить мне ущерб, причиненный в результате правонарушения,

в размере __________________________________________________________ рублей.

Приложения.

1. Документы, подтверждающие неправомерное бездействие сотрудника

полиции.

2. Документы, подтверждающие размер ущерба.

3. Две копии жалобы.

" ___" _________________ _____ г. /Дата/

_______________ /Подпись/ _____________________________ /Ф. И. О. заявителя/представителя/