Фамилия, имя, отечество. (полностью). Фамилия, Имя, Отечество. (полностью). Контактные данные. (№ телефона)

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ команды «__________________» г. «_________________» участницы открытых городских соревнований по футболу на призы ветерана футбола И. М. Иценко среди юношей 200___ г. р. с 22. 03 по 27. 03. 2018 г. Манеж «Восход» г. Томск

№	Фамилия, имя, отечество (полностью)	Дата рождения	Домашний адрес	Разрешение врача о допуске к соревнованиям




















№	Фамилия, Имя, Отечество (полностью)	Должность	Контактные данные (№ телефона)

М. П.

Руководитель футбольного клуба ____________________(_____________________________) (подпись) (Ф. И. О. )

Допущено к соревнованиям ____________________________________ футболистов

(количество пишется прописью)

Тренер ____________________(_____________________________) (подпись) (Ф. И. О. )

М. П.

Врач ___________________(_____________________________) (подпись) (Ф. И. О. )