приложение 1. заявочная форма УЧАСТника

приложение 1. заявочная форма УЧАСТника

ЛИЧНЫЙ ЗАЧЕТ

Зачет

Старт. номер

УЧАСТНИК

(ЗАЯВИТЕЛЬ)

ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ

ВТОРОЙ ВОДИТЕЛЬ

Название /

Фамилия, имя

Город, страна

Номер телефона для связи

Дата рождения

Номер факса

Гражданство

Адрес электронной почты

Номер мобильного телефона

Номер водительского удостоверения

Адрес для контактов

ДАННЫЕ АВТОМОБИЛЯ

Марка

Модель

Год выпуска

Гос. регистрационный номер

Наличие спортивных доработок автомобиля:

Реклама организатора (Да/Нет)

Сумма заявочного взноса

(заполняется Организатором)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ГАРАНТИЯХ

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О СОГЛАСИИ

Своей подписью я подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме верна. Я принимаю все условия оплаты и условия моего участия в этом соревновании. Я признаю, что организаторы мероприятия не несут ответственности за возможные убытки и ущерб, причиненные мне (водителю) и моему имуществу во время мероприятия (травмы, повреждения автомобиля), и за ущерб и убытки, причиненные мной (водителем) третьим лицам и их имуществу.

Дата

Подпись Участника (Заявителя)

Подпись Водителя

ЗАЯВЛЕНИЕ О ГАРАНТИЯХ И ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СОГЛАСИЯ

Своей подписью заявители подтверждают, что вся информация, содержащаяся в заявочной форме, верна. Заявители признают и полностью согласны с условиями оплаты и принимают все условия участия в Чемпионате.