Заявка на участие в соревнованиях

Заявка на участие в соревнованиях

Чемпионат России по эндуро на мотоциклах 2015 года; Чемпионат и Первенство Мотоциклетной Федерации России по эндуро на мотоциклах 2016 года.

Наименование соревнований по Положению (Регламенту)

Чемпионат России/Чемпионат МФР по эндуро на мотоциклах г. Абинск 3 этап

4-6 ноября 2016

Место проведения

Дата проведения

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Лицензия ФМА

(тип, №):

Водительское удостоверение

(категория, №):

Спортивное звание, разряд

№ удостоверения (МСМК, МС, КМС)

Дата рождения

Число

Месяц

Год

Гражданство

Город (край, область, район):

Команда:

Номер регистрационного свидетельства

Мотоцикл (1)

Мотоцикл (2)

Марка

№ рамы

Год выпуска

Тренер

Фамилия

Имя

Отчество

Механик

Фамилия

Имя

Отчество

Стра ховой полис

Серия, номер:

Срок действия:

Кем выдан:

Мед. Допуск (отметка в квалификационной зачетной книжке), справка, срок действия:
Паспорт или cвидетельство о рождении:		Серия; №:
Кем и когда выдан:
Домашний адрес	Индекс:		Старана, город
	Улица:
	Дом, кв.:
	Телефон:			e-mail:

Я, нижеподписавшийся, принимаю требования Положения, Регламента, Спортивного кодекса МФР и Правил соревнований (мотокросс-суперкросс), других нормативных документов МФР и обязуюсь строго соблюдать их. Подтверждаю, что данные, указанные мною в заявке соответствуют действительности. Заявленные мотоциклы соответствуют техническим требованиям. Я даю свое разрешение на обработку персональных данных в соответствии с законом 152-фз.

«__» 2016 г. Подпись заявителя: _______________ (Фамилия, инициалы):

12 Следующая ⇒