Спортсмен допущен к соревнованиям

Приложение № 1

Предварительная заявка

от команды________________________________________

_{субъект РФ и федеральный округ (например, Челябинская область – УрФО)}

на участие в чемпионате России по смешанному боевому единоборству (ММА) проводимого в г. Челябинск с 11 по 14 мая 2018 года

№ п/п	Фамилия, имя, отчество участника	Весовая категория, либо указать название должности специалиста команды: руководитель, врач, судья или тренер	Название спортивного клуба/ спортивного общества	Классифи- кация	Дата рождения

Руководитель региональной спортивной федерации_______________________

^{(подпись, М. П. ) (ФИО)}

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта______________________________________

^{(М. П. ) (ФИО)}

«СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ «ММА» РОССИИ» Приложение № 2

Спортсмен допущен к соревнованиям

Директорат ООО «Союз «ММА» России»

________________________________

«____»_______________________ 2018 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ЧЕМПИОНАТЕ РОССИИ 2018 г.

от ________________________________________________________________________ Дата и место проведения: 11–14 мая 2018 года, г. Челябинск.

_{субъект РФ и федеральный округ (например, Челябинская область – УрФО)}

№	Фамилия, имя, отчество (спортсменов)	ФИО личного тренера	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Весовая категория	Название спортивного клуба/спортивного общества	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Виза (подпись врача) спортивно- физкультурного диспансера, печать



	Тренер команды (ФИО)	Гражданство	Звание		Подпись

	Руководитель команды (ФИО)

	Врач (ФИО)

	Судья (ФИО)

ВРАЧ (ФИО)_______________________ДОПУЩЕНО ЧЕЛ. _______________ Дата: ________________________ Подпись, печать врача: ________________________

________________________________________________________________________________________

(Полное наименование региональной спортивной федерации СБЕ (ММА)

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: ____________ Руководитель региональной спортивной федерации (при наличии)_______ _______(_____________ ________)

подпись М. П. ФИО

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(юридический адрес региональной федерации СБЕ (ММА), контактный телефон)

Орган исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта Российской Федерации____________________________________________

______________________________ ___________________________(_____________________)

Руководитель (название должности) подпись М. П ФИО

Приложение № 3

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

Вес ____________ № жеребьевки___________

Ф. И. О. __________________________________________________________________________

(обязательно полностью вписать полностью: фамилию, имя и отчество)

Региональная федерация СБЕ (ММА)________________________________________________

____________________________________________________ город_______________________

Место проживания______________________________________________________

____________________________________________________________________

( Внимание! Место проживания должно совпадать с местом региональной федерации СБЕ (ММА). Указать: область, город и поселок (если есть), улицу, дом и кв. )

Дата рождения________________________________________

( обязательно указать день, месяц и год).

Разряд или звание (также указать титулы 2017-2018 гг. по СБЕ ММА)___________________

___________________________________________________________________

Личный тренер_________________________________________________________________

(указать полностью ФИО)

Контактный тел. (моб. ) и e-mail ____________________________________________________

Наличие загранпаспорта (есть/нет; при наличии загранпаспорта указать месяц и год окончания действия)_____________________________

Врач соревнований (ФИО) ____________________ Подпись_________________

Судья на взвешивании (ФИО) _________________ Подпись_________________

Р А С П И С К А

Я, ________________________________________________________________

с Положением данного соревнования, правилами смешанного боевого единоборства (ММА), Регламентом Союза ММА России по этике и условиями проведения чемпионата России, проводимого с 11 по 14 мая 2018 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Я проинформирован о недопущении употребления запрещенных средств (в т. ч. допинга) и не имею перед третьими лицами контрактных обязательств, препятствующих моим выступлениям на международных соревнованиях WMMAA.

Паспортные данные: серия ______________ номер ___________________

Паспорт выдан (указать кем выдан): ___________________________________________________

Дата выдачи _________________________

«____» _________________2018 г. Подпись _______________

Приложение № 4

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество)}

в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27. 07. 2006 года

N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу: _________________________________________

_____________________________________________________________________________,

^{(указать адрес регистрации)}

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________

^{(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа}

_____________________________________________________________________________,

^{и выдавшем его органе)}

в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие Общероссийской общественной организации «Союз смешанных боевых единоборств «ММА» России» находящейся по адресу: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский переулок, д. 18, корп. 3 и Челябинской региональной общественной организации «Федерация смешанного боевого единоборства ММА»

^{(указать название региональной общественной организации)}

находящейся по адресу: г. Челябинск, ул. 1-ая Арзамасская, д. 25, оф. 211

^{(указать юридический адрес региональной общественной организации)}

на обработку моих персональных данных, а именно:

– фамилия, имя, отчество;

– пол, возраст;

– дата и место рождения;

– паспортные данные;

– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

– номер телефона (домашний, мобильный);

– данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

– семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться для предоставления мне льгот, предусмотренных законодательством;

– отношение к воинской обязанности;

– сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы;

– СНИЛС;

– ИНН;

– информация о событиях, относящихся к моей деятельности;

– сведения о доходах;

– сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

«______»______________ 2018 г. ______________________________________

^число ^{месяц год} ^{подпись спортсмена (субъекта персональных данных)}