Приложение №4. Форма заявки для участия в соревнованиях. по шахматам. ЗАЯВКА

Приложение №4

Форма заявки для участия в соревнованиях

по шахматам

ЗАЯВКА

на участие вКлубном турнире АССК России среди ССК СФО, празднованию Дня Победы в Великой отечественной войне в соревнованиях по шахматам

Красноярский Государственный Медицинский Университет им профессора В. Ф. Войно-Ясенецского_________

(наименование вуза)

____ССК «Медик»____

(наименование студенческого спортивного клуба)

№	ФИО (полностью)	Дата рождения	Номер студенческого (аспир. ) билета	Контактный телефон, e-mail	Виза врача
1.	Гасымлы Ильхам Джамилоглы	13. 06. 1996	14-28	89293070880, gasymly96@mail. ru
2.

М. П. Врач ___________________/_________________________/

Печать медицинскогоподпись ФИО

лечебного учреждения

Председатель ССК __________________/__________________________/

подпись ФИО

М. П. Ректор__________________/__________________________/

Гербовая печать вуза подпись ФИО