«АВИТЕКС-СПОРТ», КОМИТЕТ РАЗВИТИЯ ДВОРОВОГО ФУТБОЛА РОО «СОФФ»

«АВИТЕКС-СПОРТ», КОМИТЕТ РАЗВИТИЯ ДВОРОВОГО ФУТБОЛА РОО «СОФФ»

ЗАЯВКАНА УЧАСТИЕ ВЧЕМПИОНАТЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ФУТБОЛУ, СЕЗОН2018г..

Название клуба: __________________________________________.

№	Фамилия Имя Отчество (полностью)	Дата рождения	Амплуа (ВР, ЗЩ, НАП) + К и М	Виза врача (допуск к соревнованиям)	Согласие участника с условиями, Правилами игры, Регламентом	Согласие участника на самостоятельную ответственность за свою жизнь и здоровье во время турнира
	Пример: Иванов Иван Иванович	24. 02. 1989	ВР, К	ПОДПИСЬ ВРАЧА	ПОДПИСЬ УЧАСТНИКА	ПОДПИСЬ УЧАСТНИКА
	Пример: Иванов Иван Иванович	24. 02. 1989	ЗЩ, М	ПОДПИСЬ ВРАЧА	ПОДПИСЬ УЧАСТНИКА	ПОДПИСЬ УЧАСТНИКА

Допущено _____________________ футболистовМ. П. Врач _____________ /__________________/

^{(количество прописью) (подпись) (Ф. И. О. )}

Руководящий состав команды

№ п/п	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Должность	Дата рождения	Телефоны(рабочий, домашний, мобильный)

ОТЗАЯВЛЕННЫЕ ИГРОКИ (ФИО): ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________.

Заявка подаётся в Оргкомитет только после полного заполнения заявочного листа, включая подписи всех игроков и представителей клуба, подпись и печать врача в готовом виде, а также в электронном виде по e-mail: __dl63@bk. ru__.

Указание амплуа игрока (ВР, ЗЩ, НАП), капитана (К), а также человека, ответственного за оказание первой медицинской помощи, производить в специальной колонке «АМПЛУА».

К заявке приложить –заполненную в электронном виде фотокарту команды.

В случае возникновения любых вопросов по заявочной кампании, звоните в Оргкомитет: 89276011089, 89270248000.

Руководитель команды ____________ /__________________/

^{(подпись) (Ф. И. О. )}