В АО НКО «МОСКЛИРИНГЦЕНТР». ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ (КАРТУ). Пополнил(а) . Выберите нужное поле. Причина возврата (перечисления) _____

В АО НКО «МОСКЛИРИНГЦЕНТР»

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ (КАРТУ)

Я, __________________________________________________________________________________________

(Ф. И. О. )

Дата рождения: «______» _______________ _______г.

Паспорт: серия_______________номер__________ Кем выдан __________________________________

Дата выдачи ______________________________ Код подразделения________________________________

Адрес места жительства (регистрации): ____________________________________________________________

Пополнил(а)
Выберите нужное поле

		№ договора, счёта, карты и т. д. ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ КОМПАНИИ (БАНКА) «__________________________________________________________»
Дата оплаты ______________________ В сумме ________________________________руб. ________ коп. (в т. ч. комиссионные)

Причина возврата (перечисления) __________________________________________________________

Прошу перечислить сумму платежа за вычетом комиссии и затрат АО НКО «МОСКЛИРИНГЦЕНТР» на перевод денежных средств
Выберите нужное поле		по следующим банковским реквизитам: Счёт оформлен на: __________________________________________________________ (наименование получателя платежа) БАНК: _____________________________________________________________________ (наименование Банка) БИК: _______________________________ Кор. /сч. _______________________________ ИНН: _______________________________ КПП: _________________________________ № счёта: ____________________________________________________________________ (номер текущего счёта получателя платежа)

		Карту № _______________________________ Срок действия карты ________________________ БАНКА «_________________________________________________________________________» Владелец карты ____________________________________________________________________ (ФИО, печатными буквами, от руки)

В соответствии с Федеральным законом от 27. 07. 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие АО НКО «МОСКЛИРИНГЦЕНТР» на обработку моих персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, а также на передачу такой информации третьим лицам в целях выполнения договорных отношений, включая выполнение действия по сбору, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), распространению (в том числе передаче) и уничтожению моих персональных данных. Я утверждаю, что ознакомлен с моими правами и обязанностями в этой области. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до его отзыва. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления. Прилагаются: 1. Копия 2-3 страниц паспорта и адрес места жительства (регистрации)

(обязательно) 2. Извещение об оплате (оригинал, дубликат)

Подпись: _______________________ Контактный телефон: ________________________________

Дата: __________________________ Адрес электронной почты: ____________________________

Отметка сотрудника АО НКО “МОСКЛИРИНГЦЕНТР”, принявшего заявление клиента:

ФИО: ____________________________________________________________________________ Дата: _____________________________ Подпись: _______________________________________