Разрешение на временное проживание выдано

Приложение № 2

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел Российской Федерациипопредоставлениюгосударственной услуги по выдаче

иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ¹

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано

М. П. 2

Место
для
фотографии

(35 х 45 мм)

г.

Начальник

(наименование подразделения по вопросам миграции

территориального органа МВД России на региональном или

районном уровне)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

г.

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на

год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г.

№ 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Желание жить и

работать в Воронежской области

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ИВНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ

(фамилия и имя указываются буквами

(Не менял)

русского(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим

IVANJV IVAN

личность)в случае изменения фамилии, имени, отчества, указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения ХХХХ г. ХХХ, Ворошиловоградская обл.

СССР

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина,

Ранее гражданство СССР, изменено в связи с распадом СССР в 1991г.

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол мужской

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность, Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации серия

ХХХХ выдано УФМС России по Воронежской обл. от ХХХХ. действительно до ХХХХг.

6. Национальность украинец

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание христианин

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона 39000, Воронежская обл., Воронеж,

Улица дом 0 квартира 0 Мобильный 00000

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) нет

(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
не имею

(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения

и документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) СС-№ХХХХХХ

(если да, то указывается номер

ГУ МВД РОССИИ ПО ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ от ХХХХХ

свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки Высшее, ХХХХХ университет, дипломХХХХ, выдан ХХХ г, специальность «ХХХ»,

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение холост

(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

15. Члены семьи (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Отец	Иванов Иван Иванович	ХХХХ года, СССР, Ворошиловогрдская обл. г. ХХХ	Украина	Украина, Луганская обл. г. ХХ, ул. ХХХ дом 0 квартира 0	Украина, Луганская обл. г. ХХ, ул. ХХХ дом 0 квартира 0
…
….

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)⁴:

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы^{^[1]} (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения	Должность с указанием организации
03. 2013	04. 2013	Временно не работал	Украина, г. ХХХ Луганская область, микрорайон ХХХ, дом 0, кв. 00
04. 2013	02. 2015	Индивидуальная предпринимательская деятельность в области …..	Украина, г. ХХХ Луганская область, микрорайон ХХХ, дом 0, кв. 00
02. 2015	05. 2016	Временно не работал	Россия, г. Воронеж, улицаХХХ, дом 0, квартира 0
05. 2016	06. 2016	Менеджер…. Название организации	Россия, г. Воронеж, улицаХХХ, дом 0, квартира 0
06. 2016	08. 2017	.... Срок указываем, с точностью до месяца за 5 лет с момента подачи заявления	Россия, г. Воронеж, улицаХХХ, дом 0, квартира 0
08. 2017	09. 2017	…	Россия, г. Воронеж, улицаХХХ, дом 0, квартира 0
09. 2017	По настоящее время	….	Россия, г. Воронеж, улицаХХХ, дом 0, квартира 0

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ХХХХХ

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

Индивидуальная предпринимательская деятельность в области рекламы

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации доход по основному месту работы

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею

(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства 390000, Воронежская обл., Воронеж,

УлицХХ дом 0 квартира 0 Мобильный 8ХХХХХ

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Копии: свидетельства о предоставлении временного убежища на территории РФ; миграционной карты; свидетельства участника Госпрограммы. Сертификат об отсутствии ВИЧ, медицинские справки, квитанции об уплате госпошлины

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

	Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
	Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в

	(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)
	сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека(ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определенприказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».

		(подпись заявителя, Ф. И. О. )

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

«		»				г.
(дата подачи заявления)							(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению «

г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.


(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

^{^[1]} Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.

4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель зарегистрирован в Российской Федерации в качестве индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.