АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Приложение к речевой карте

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________________

От какой беременности ребенок ______________________________________________________

Как протекала беременность (нормально, токсикозы, травмы, хронические или инфекционные заболевания) ______________________________________________________________________

Как протекали роды (в срок, досрочные, стремительные, обезвоженные, кесарево сечение, родовспоможение) _________________________________________________________________

Когда закричал ____________________________________________________________________

Вскармливание: (грудное, искусственное), когда принесли кормить (сразу, ч/з __ч., на __ день)

Выписали из роддома на __ день, если задержали, то почему ______________________________

__________________________________________________________________________________

Раннее физическое развитие

Голову держит с ___ (норма с 1, 5 – 2 мес. ), сидит с ___ (норма – к 6 мес. ), ползает с ___ (норма с 6 -7 мес. ), стоит с ___ (норма с 10 -11 мес. ), ходит с ____ (норма с 11 – 12 мес. )

Перенесенные заболевания:

до 1 года __________________________________________________________________________

после 1 года _______________________________________________________________________

Ушибы, травмы головы _____________________________________________________________

Раннее речевое развитие

Гуление ___ (норма в 2 – 3 мес. ), лепет ___ (норма в 4 – 6 мес. ), первые слова ___ (норма к 1 году), первые фразы ___ (норма к 1, 5 – 2 годам), фразовая речь ___ (норма к 3 годам)

Прерывалось ли речевое развитие ребенка и по какой причине ____________________________

Жалобы родителей _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Речевая и социальная среда

Занимался ли ребенок с логопедом (с какого возраста и сколько по времени, результаты занятий) __________________________________________________________________________

Контакты с лицами, имеющими речевые нарушения _____________________________________

Наличие в семье билингвизма (двуязычия), язык, преобладающий в общении __________________________________________________________________________________