Приложение 2. Анкета соискателя стипендии им. академика Г.А. Разуваева

Приложение 2

Анкета соискателя стипендии им. академика Г. А. Разуваева

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Число, месяц, год и место рождения

5. Серия, № паспорта, кем выдан, дата выдачи, код подразделения

6. Адрес прописки

7. Домашний адрес

8. Контактный телефон

9. № р/сч карты на которую будет перечисляться стипендия

10. Реквизиты банка в котором открыт р/сч карты на которую будет перечисляться стипендия

11. Учреждение, в котором проходит обучение

12. Месяц и год поступления в аспирантуру

13. Тема диссертации

14. Шифр специальности в аспирантуре

15. Количество научных трудов (с учетом находящихся в печати)

16. Фамилия имя отчество (полностью) научного руководителя

17. Место работы научного руководителя

18. Телефон научного руководителя Даю разрешение на обработку моих персональных данных.

Подпись _______________________Ф. И. О. _________________________

Дата: ____________