Директору филиала. ЗАЯВЛЕНИЕ

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Директору филиала

АО «Медиа Плюс» в городе Воронеж

Поповой А. А.

_____________________________________

ФИО (полностью)

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне денежный приз в сумме 2 000 (Две тысячи) рублей 00 копеек,

выигранный мной ______ апреля 2018 года на радио «Ретро FM»

в игре «ЛЕГКИЕ ДЕНЬГИ».

Для получения приза предоставляю данные:

дата рождения: ______________________________________________________________

паспорт: ____________________________________________________________________________

^{серия, номер, кем и когда выдан}

____________________________________________________________________________

ИНН: ______________________________ СНИЛС ОПС: ____________________________

Реквизиты перевода на счет карты

Получатель: _________________________________________________________________

^{Ф. И. О. полностью, разборчиво}

Номер лицевого счета (не путать с номером карты! ): ________________________________

Банк получателя: _____________________________________________________________

^{наименование банка}

БИК Банка: __________________________________________________________________

ИНН Банка: _______________________________ КПП Банка: _________________________

Я, ____________________________ даю свое согласие Филиалу АО «Медиа Плюс» в городе Воронеж на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, передачу третьим лицам (предоставление сведений государственным органам: ИФНС, Фонды, Росстат и др., а так же ООО «Европейская медиа группа»), а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27. 07. 2006 г. № 152 ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящем Заявлении, в целях обеспечения соблюдения законодательства РФ и иных нормативных правовых актов.

«С обязательствами по уплате налога на доходы физических лиц, возникающими при выигрыше призов ( в денежной и натуральной форме), стоимостью свыше 4 000 руб., получаемых в проводимых Филиалом АО «Медиа Плюс» конкурсах, играх и других мероприятиях в целях рекламы товаров (работ, услуг) (п. 28 ст. 217 гл. 23 «Налог на доходы физических лиц»), ознакомлен(а)»

«___» апреля 2018 г. _____________________ _________________________

^{Подпись Расшифровка}

Контактный телефон _______________________________

⇐ Предыдущая 12