для выписки лекарственных средств и перевязочных материалов

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

для выписки лекарственных средств и перевязочных материалов

на льготных условиях, в том числе бесплатно

ОТРЫВНОЙ КОРЕШОК Серия N 0000000

Фамилия, инициалы пациента ________________________________________________

Место жительства (место пребывания) пациента ______________________________

Фамилия, инициалы врача-специалиста _______________________________________

Код (полностью), номер организации здравоохранения ________________________

Наименование лекарственного средства (доза, количество) или перевязочного

материала (количество) ____________________________________________________

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Сумма к оплате │ │ Оплата │ Оплата

организацией │ Бесплатно │ 10 процентов │ 50 процентов

здравоохранения │ │ │

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Реализовал ______________________ Получил _____________________________

(подпись) (подпись)

________________________________ _____________________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

---------------------------------------------------------------------------

Министерство здравоохранения Медицинская документация

Республики Беларусь Серия N 0000000

Код (полностью), номер

Штамп организации организации здравоохранения

здравоохранения ________________________________

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

РЕЦЕПТ ВРАЧА ___ ______________________ 20__ г.

(дата выписки рецепта)

Рецепт действителен

с ___ _______________ 20__ г.

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Бесплатно │ Оплата │ Оплата

│ 10 процентов │ 50 процентов

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Фамилия, инициалы пациента, его возраст

(полностью) _______________________________________________________________

Номер и дата выдачи документа (документов), подтверждающего льготу

___________________________________________________________________________

Место жительства (место пребывания) пациента ______________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, инициалы врача-специалиста _______________________________________

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Стоимость лекарственного │ Rp:

средства или перевязочного │

материала, рублей │

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Наименование лекарственного средства

(доза, количество) или перевязочного

материала (количество)

Подпись и личная печать врача-специалиста

Рецепт действителен в течение 5 дней, 30 дней, 2 месяцев (ненужное

зачеркнуть)

Приложение 2

к Положению о порядке бесплатного

и льготного обеспечения лекарственными

средствами и перевязочными материалами

отдельных категорий граждан

(в редакции постановления

Совета Министров

Республики Беларусь

31. 05. 2012 N 513)

(в ред. постановлений Совмина от 31. 05. 2012 N 513,

от 21. 03. 2014 N 249, от 23. 03. 2016 N 231)

Форма

________________________________________________________________

(наименование организации здравоохранения (аптеки)

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒