Постановление от 24 апреля 2017 г. по делу № А49-4302/2016

Постановление от 24 апреля 2017 г. по делу № А49-4302/2016

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд (11 ААС)

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www. 11aas. arbitr. ru, e-mail: info@11aas. arbitr. ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело №А49-4302/2016
г. Самара
24 апреля 2017 года
Резолютивная часть постановления объявлена 17 апреля 2017 года

Постановление в полном объеме изготовлено 24 апреля 2017 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Семушкина В. С., судей Поповой Е. Г., Юдкина А. А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Яковлевой Е. А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании 17. 04. 2017 в помещении суда апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медцентр-УЗИ» на решение Арбитражного суда Пензенской области от 03. 02. 2017 по делу №А49-4302/2016 (судья Енгалычева О. А. ), принятое по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медцентр-УЗИ» (ИНН 5836643042, ОГРН 1105836004361), г. Пенза, к закрытому акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772), г. Москва, с участием третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области, г. Пенза, Министерства здравоохранения Пензенской области, г. Пенза,

о взыскании денежных средств,

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медцентр-УЗИ» (далее - ООО «Медцентр-УЗИ», медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Пензенской области с исковым заявлением о взыскании с закрытого акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - ЗАО «МАКС-М», страховая медицинская организация) 114 669 руб. 90 коп. в счет оплаты страхового случая оказания медицинской помощи по акушерству-гинекологии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий по договору от 01. 09. 2014 №113/14-1, заключенному сторонами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - ТФОМС) и Министерство здравоохранения Пензенской области (далее - министерство).

Решением от 03. 02. 2017 по делу №А49-4302/2016 Арбитражный суд Пензенской области в удовлетворении исковых требований отказал.

ООО «Медцентр-УЗИ» в апелляционной жалобе просило отменить решение суда первой инстанции.

АО «МАКС-М» (ранее - ЗАО) и ТФОМС апелляционную жалобу отклонили по мотивам, изложенным в отзывах на нее.

На основании ст. ст. 156 и 266 АПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания.

Рассмотрев материалы дела в порядке апелляционного производства, проверив доводы, приведенные в апелляционной жалобе и отзывах, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Как видно из материалов дела, ООО «Медцентр-УЗИ», будучи включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и ЗАО «МАКС-М» заключили договор от 01. 09. 2014 №113/14-1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

В п. 3. 1 договора предусмотрено право медицинской организации получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании данного договора в соответствии с установленными тарифами. Страховая медицинская организация в свою очередь обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно (п. 4. 1 договора).

В ноябре 2015 года ООО «Медцентр-УЗИ» оказало застрахованному в ЗАО «МАКС-М» лицу медицинскую помощь по акушерству-гинекологии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Случай являлся законченным.

Исходя из установленного тарифа на оплату, стоимость одной услуги ЭКО составляла 114 669 руб. 90 коп.

По итогам ноября 2015 года ООО «Медцентр-УЗИ» в установленном договором порядке выставило ЗАО «МАКС-М» счет от 07. 12. 2015 №15011-01/113 на оплату оказанных медицинских услуг на сумму 114 669 руб. 90 коп.

ЗАО «МАКС-М» в оплате этой медицинской услуги отказало. Согласно акту от 14. 12. 2015 №1812 медико-экономического контроля файла-реестра счетов за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным ЗАО «МАКС-М», предъявленных к оплате ООО «Медцентр-УЗИ» за ноябрь 2015 года по счету от 07. 12. 2015, причиной отказа в оплате услуги послужило оказание услуги без направления комиссии по ЭКО (п. 5. 3. 1 приложения 36 Тарифного соглашения).

Не согласившись с отказом ЗАО «МАКС-М» в оплате услуги, ООО «Медцентр-УЗИ» обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании со страховой медицинской организации стоимости оказанных услуг. В обоснование заявленных требований ООО «Медцентр-УЗИ» сослалось на то, что оно, являясь специализированной медицинской организацией, не вправе отказывать пациентам в предоставлении услуги ЭКО при наличии направления врача на эту процедуру. ООО «Медцентр-УЗИ» также указало на отсутствие в 2015 году комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО и на создание такой комиссии только в 2016 году (приказ Министерства здравоохранения от 14. 10. 2016 №384). Таким образом, по мнению медицинской организации, в отсутствие в 2015 году полномочной комиссии требование ЗАО «МАКС-М» об оказании услуг ЭКО по направлению комиссии являлось необоснованным.

ЗАО «МАКС-М», ТФОМС и министерство в свою очередь пояснили, что ответственность для медицинских учреждений в форме отказа в оплате процедуры ЭКО, проведенной без направления Министерства здравоохранения в лице созданной им комиссии, не случайно была включена в Тарифное соглашение от 15. 01. 2015 о стоимости медицинской помощи (с последующими изменениями от 24. 07. 2015), предоставляемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году.

До 2015 года процедура ЭКО законодательно оценивалась, как процедура высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Направление пациента на указанную процедуру в Пензенской области осуществлялось за счет квоты Министерства здравоохранения Пензенской области комиссией, созданной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 16. 10. 2012 №597.

С 2015 года финансирование процедуры ЭКО было изменено в зависимости от сложности выполнения процедуры: на высокотехнологичное (за счет средств федерального бюджета) и специализированное оказание услуги, оплата последней процедуры проводилась за счет средств обязательного медицинского страхования. При этом услуга по ЭКО признавалась оказанной медицинским учреждением, независимо от результата проведенной процедуры. С конца 2016 года процедура ЭКО отнесена к специализированным медицинским услугам.

Представитель министерства в суде первой инстанции пояснил, что проведенные проверки оказания услуги ЭКО медицинскими учреждениями в рамках ОМС позволили выявить злоупотребления в проведении процедуры. Так, процедура ЭКО прерывалась медицинским учреждением на начальной стадии отбора материала, что, тем не менее, оценивалось как законченный случай и являлось основанием для оплаты процедуры ЭКО полностью. Прерывание процедуры не всегда было связано с невозможностью завершения процедуры из-за физиологического состояния пациентки.

Контроль за проведением процедуры ЭКО, отнесенной к специализированной медицинской помощи, что сделало процедуру ЭКО более доступной, но оставило платной процедурой за счет бюджетных средств, предоставление пациентам большей информации о медицинских учреждениях, качественно оказывающих услуги по ЭКО, контроль за денежными средствами, за счет которых происходит финансирование процедуры, явилось основанием для подготовки Министерством здравоохранения Российской Федерации информационно-методического письма от 18. 02. 2015 №953/30-4/и «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2015 году», предусматривающего выдачу направления для проведения процедуры ЭКО на уровне Министерства здравоохранения.

Рассмотрение комиссией заявлений пациенток на оказание услуги ЭКО направлено на защиту пациенток от злоупотреблений медицинскими учреждениями при проведении процедуры ЭКО, получение пациентками полной информации о медицинских учреждениях, в которых они могут получить качественную услугу, выбрав медицинское учреждение самостоятельно.

ЗАО «МАКС-М», ТФОМС и министерство указали, что ООО «Медцентр-УЗИ» процедуру ЭКО в основном проводило на основании направления своего же врача-гинеколога, обеспечивая тем самым проведение этой процедуры в своей организации.

Проверка контроля качества оказания услуги по ЭКО не подтвердила предоставления ООО «Медцентр-УЗИ» информации пациентам об иных организациях, оказывающих услуги ЭКО, что позволило бы женщине самостоятельно выбрать медицинское учреждение для проведения процедуры.

Относительно отсутствия в 2015 году полномочного органа для выдачи направлений по услуге ЭКО ЗАО «МАКС-М», ТФОМС и министерство пояснили, что выдача направлений на ЭКО в 2015 году производилась комиссией по отбору граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (к которой в ряде случаев продолжала относиться процедура ЭКО), созданной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 16. 10. 2012 №597. Направление на ЭКО выдавалось на основании решения комиссии начальником отдела медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава Пензенской области. Необходимость создания иной специальной комиссии с аналогичными функциями отсутствовала до отнесения законодательно в 2016 году процедуры ЭКО к видам специализированной медицинской помощи.

Кроме того, как указал ТФОМС, ООО «Медцентр-УЗИ» знало о необходимости получения направлений комиссии на ЭКО в 2015 году, о чем свидетельствует то обстоятельство, что из 63 проведенных медицинской организацией в 2015 году процедур ЭКО 47 случаев медицинской страховой компанией были оплачены, как проведенные на основании направления комиссии, а 16 случаев не приняты к оплате из-за отсутствия таких направлений.

Суд первой инстанции, отказывая ООО «Медцентр-УЗИ» в удовлетворении исковых требований, обоснованно исходил из следующего.

В п. 3 и 4 раздела II Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 01. 12. 2010 №230; далее - Порядок №230) указано, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Исходя из п. 7 Порядка №230, под медико-экономическим контролем в соответствии с ч. 3 ст. 40 Федерального закона от 29. 11. 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Из приведенных положений следует, что страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией, после осуществления контроля за соответствием помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Заключенный сторонами договор составлен по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24. 12. 2012 №1355н.

Заключая договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, ООО «Медцентр-УЗИ» участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, действуя в соответствии с Законом №326-ФЗ, и обязано руководствоваться Тарифным соглашением, действующим на территории субъекта.

Так, ч. 2 ст. 30 Закона №326-ФЗ установлено, что тарифы на оплату медицинской помощиустанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21. 11. 2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 9 ст. 36 Закона №326-ФЗ. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ч. 3 ст. 30 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с п. 14 раздела III Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения (утв. Приказом ФФОМС от 18. 11. 2014 №200) тарифное соглашение должно содержать раздел «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказаниемедицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества», в котором отражаются применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Оценка правовых норм, регулирующих правоотношения сторон по договору от 01. 09. 2014 №113/14-1 с учетом положений тарифного соглашения, была дана арбитражным судом кассационной инстанции при рассмотрении дела №А49-11378/2015 с участием тех же лиц, по тому же предмету исковых требований, но за иной период 2015 года.

Обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица (ч. 2 ст. 69 АПК РФ).

При рассмотрении дела №А49-11378/2015 суд установил, что в принятом 15. 01. 2015 (с последующими изменениями) Тарифном соглашении о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году, содержится приложение №36, предусматривающее санкции, применяемые к медицинской организации, и, помимо прочего, п. 5. 3. 1, код причины отказа - 61 - включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе случаев проведения процедуры ЭКО без направления, выданного Комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, в соответствии с требованиями информационно-методического письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20. 02. 2015 №15-4/340-08, согласованного с ФФОМС от 18. 02. 2015 №953/30-4/и.

Это письмо издано в рамках предоставленных полномочий ФФОМС и Минздраву России ч. 1 и 2 ст. 7 Закона №326-ФЗ и разъясняет порядок направления застрахованных лиц для применения вспомогательных репродуктивных технологий методом ЭКО.

В силу п. 15 приложения №1 к Правилам обязательного медицинского страхования (утв. ПриказомМинздравсоцразвития России от 28. 02. 2011 №158н) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Поскольку ООО «Медцентр-УЗИ» включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТПОМС на 2015 год, оно обязано соблюдать установленные на нормативном уровне условия.

С учетом изложенного суд первой инстанции правильно признал несостоятельными доводы ООО «Медцентр-УЗИ» об отсутствии необходимости в представлении направления компетентного органа в сфере здравоохранения.

Из материалов дела видно, что при рассмотрении реестров счетов ООО «Медцентр-УЗИ» за оказанные медицинские услуги за ноябрь 2015 года страховой медицинской организацией выявлено отсутствие направления Министерства здравоохранения Пензенской области в одном случае проведения экстракорпорального оплодотворения. Этот случай был отклонен от оплаты в соответствии с актом медико-экономического контроля от 14. 12. 2015 №1812, исходя из условий Тарифного соглашения.

В силу договорных отношений страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов; страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 127. 2 Правил №158н сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно ст. 41 Закона №326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Поскольку в рассматриваемом случае страховая медицинская организация при осуществлении медико-экономического контроля выявила отсутствие направления, выданного компетентным органом, суд первой инстанции правильно счел обоснованным применение санкции в виде неоплаты стоимости оказания медицинской помощи. Более того, свое несогласие с актом медико-экономического контроля ООО «Медцентр-УЗИ» не выразило. Напротив, спорная сумма, удержанная по результатам проведенного медико-экономического контроля, отражена в подписанном ООО «Медцентр-УЗИ» без возражений акте сверки взаимных расчетов по договору от 14. 12. 2015 №1812.

Доказательств, опровергающих наличие компетентного органа, уполномоченного на выдачу предусмотренных Тарифным соглашением направлений, ООО «Медцентр-УЗИ» не представило.

Создание специализированной комиссии по отбору и направлению пациентов для оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия методом ЭКО только в 2016 году (приказ Минздрава Пензенской области от 14. 10. 2016 №384), как верно указал суд первой инстанции, не исключало право Министерства здравоохранения Пензенской по возложению обязанностей по отбору и направлению пациентов на ЭКО на комиссию Минзравсоцразвития Пензенской области по отбору граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, созданной еще в 2012 году (приказ от 16. 10. 2012 №597).

Кроме того, о полномочиях указанной комиссии по выдаче направлений на ЭКО ООО «Медцентр-УЗИ» не мог не знать, ежемесячно знакомясь с результатами медико-экономического контроля файла-реестра счетов за медицинские услуги, на основании которых ему производилась оплата услуг по ЭКО, оказанных на основании направления комиссии Минздрава Пензенской области.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно отказал ООО «Медцентр-УЗИ» в удовлетворении исковых требований.

Положенные в основу апелляционной жалобы доводы, со ссылкой на судебные акты по другим делам, проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме, но учтены быть не могут, так как не опровергают обстоятельств, установленных судом первой инстанции и, соответственно, не влияют на законность принятого судебного акта.

Кроме того, эти доводы ООО «Медцентр-УЗИ» привело в кассационной жалобе по делу №А49-11378/2015, направленной в Верховный Суд Российской Федерации. Определением Верховного Суда Российской Федерации от 23. 03. 2017 в передаче кассационной жалобы ООО «Медцентр-УЗИ» для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации было отказано. При этом суд указал, что заключенный между ООО «Медцентр-УЗИ» и ЗАО «МАКС-М» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является типовым и отсылает к Тарифному соглашению, принятому в Пензенской области 15. 01. 2015 и устанавливающему ответственность медицинских учреждений за нарушениеустановленного порядка оказания медицинской помощи в виде удержания стоимости оказанной с нарушением услуги. Довод об отсутствии в период оказания неоплаченной услуги органа, без необходимого направления которого она оказана, суд кассационной инстанции признал не подтвержденным.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального и процессуального права не нарушены, в связи с чем суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Пензенской области от 03 февраля 2017 года по делу №А49-4302/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий

В. С. Семушкин

Судьи

Е. Г. Попова

А. А. Юдкин

Суд:

11 ААС (Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд) (подробнее)

Истцы:

Общество с ограниченной ответственностью " Медцентр-УЗИ" (подробнее)
ООО " Медцентр-УЗИ" (подробнее)

Ответчики:

ЗАО " Макс-М" (подробнее)
ЗАО " МАКС-М" в г. Пензе (подробнее)