ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ

ФСОО «Федерация волейбола городского округа Дзержинск»

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ

на участие в открытом Чемпионатег. о. г. Дзержинск по волейболу 2022 года среди* __________________ команд

(мужских, женских)

от команды*__________________________ населённый пункт*__________________________

(название команды) (название населённого пункта)

№ п/п	Ф. И. О^* (полностью)	Спортивное звание (разряд)*	Дата рождения^*	Игровойномер^*	Рост, см	Виза врача о допуске, подпись игрока об ответственности за своё здоровье^*

Участники предупреждены о том, что ФСОО «Федерация волейбола городского округа Дзержинск» не несет ответственности за их жизнь и здоровье, не выплачивает денежных компенсаций в связи с возможным вредом для здоровья (травмы, несчастные случаи), который может быть причинен участникам во время соревнований. Незнание участниками соревнований данного пункта не освобождает их от полной ответственности за своё здоровье и жизнь.

Тренер (Капитан)______________________ / ___________________________________________ / _____________________________

(подпись) (Фамилия Имя Отчество) (контактный телефон)

Руководитель организации__________________ / _______________________________________ / _____________________________

(подпись) (Фамилия Имя Отчество) (контактный телефон)

М. П.

Примечание: * - пункт обязателен для заполнения.