Вывихи.. Классификация вывихов.

Вывихи.

Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.

Классификация вывихов.

По происхождению:

1. врождённые;

2. приобретённые.

По этиологии:

1. травматические;

2. патологические.

По выраженности:

1. полные;

2. не полные (подвывихи).

По наличию осложнений:

1. не осложненные;

2. осложненные (переломо-вывих, шок, вывих с повреждением крупных сосудов, нервов).

По сочетанию с повреждениями:

1. изолированные;

2. комбинированные (сочетанные);

По связи с внешней средой:

1. открытые;

2. закрытые;

По численности:

1. одиночные;

2. множественные;

По характеру:

1. первичные;

2. повторные (рецидивные, привычные);

По времени с момента возникновения вывиха:

1. свежие (до 3 дней);

2. не свежие (до 3-4 недель);

3. застарелые (более месяца);

По локализации:

1. плеча;

2. бедра;

3. локтевого сустава;

4. коленного сустава.

Вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с выхождением через разрыв капсулы одного из суставных концов кости.

Полный вывих – когда суставные поверхности костей совершенно не соприкасаются друг с другом.

Неполный вывих (подвывих) – (subluxatio) когда суставные концы костей соприкасаются частично, не полностью.

Вывихнутой считается периферическая кость, по названию которой обозначается вывих: вывих плеча, вывих бедра и т. д. При вывихе ключицы указывают на вывихнутый сегмент грудино-ключичный вывих или акромиально-ключичный вывих. Только вывих позвоночника обозначают по вышележащему позвонку.

По происхождению вывихи делят на: врождённые и приобретённые.

Врождённые вывихи – являются результатом неправильного внутриутробного развития плода с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врождённый вывих бедра, причём у девочек врождённый вывих бедра встречается в 7 раз чаще, чем у мальчиков. Односторонний вывих бедра встречается чаще, чем двусторонний. Успех лечения врождённого вывиха бедра определяется во многом ранним его выявлением и ранним качественным лечением. При рентгенологической диагностике врождённого вывиха бедра у детей необходимо учитывать соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины – линию Шентона, линию Омбредана и другие признаки. Причинами врождённого вывиха бедра являются, недоразвитие головки бедренной кости, уплощение суставной вертлужной впадины. Позднее обнаружение врождённого вывиха бедра значительно усложняет его лечение, требует оперативного лечения и даёт худший функциональный результат.

Приобретённые вывихи делят на травматические и патологические, обусловленные заболеванием суставов с разрушением суставных концов костей. Травматические вывихи встречаются наиболее части, являются результатом травмы, и составляют 3% всех повреждений. Наиболее часто травматические вывихи встречаются в плечевом суставе (60%). Травматический вывих сопровождается разрывами капсулы сустава, связок, мышц и окружающих сустав мягких тканей, что приводит в последу3ющем к развитию деформирующего остеоартроза. В ряде случаев вывих сопровождается повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, например, разрывом подколенной артерии при заднем вывихе голени, разрывом подмышечного нерва при вывихе плеча и т. д.

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы вывихи делятся на: 1) свежие (до 3 дней); 2) не свежие (до 3-4 недель); 3) застарелые (более месяца);

В зависимости от целости кожных покровов различают вывихи: а) открытые вывихи; б) закрытые вывихи.

Такое деление вывихов имеет большое практическое значение, как для выбора метода лечения, так и для определения исхода травмы, возможных осложнений.

Особо следует выделить так называемые переломо-вывихи, когда вывих возникает одновременно с переломом суставного конца кости. Наиболее часто переломо-вывихи встречаются в локтевом, голеностопном, тазобедренном и плечевом суставах. Переломо-вывихом является и центральный вывих бедра, при котором перелом дна вертлужной впадины вызывает смещение головки бедренной кости в полость таза.

Клиническая картина и диагностика вывихов. Постоянным симптомом является резкая болезненность в повреждённом суставе и нарушение его функции, изменение формы сустава, наличие западения на месте одного из суставных концов костей, вынужденное положение конечности, укорочение или удлинение конечности, пружинящие движения в суставе, отсутствие суставной головки на обычном месте, отсутствие активных движений в суставе, резкая болезненность при пассивных движениях. Движения в суставе резко ограничены и болезненны.

Дифференциальную диагностику вывиха необходимо проводить с ушибом сустава, разрывом связок сустава, внутрисуставным или внесуставным переломом кости. Для подтверждения диагноза вывиха необходима срочная рентгенография сустава в двух проекциях. Необходимо исключить переломо-вывих.

Лечение вывихов. Первая помощь при вывихах. Необходимо обеспечить полный покой повреждённой конечности путём наложения транспортной шины или фиксирующей повязки. В стационаре лечение вывиха включает обезболивание сустава, вправление вывиха (repositio), кратковременную фиксацию гипсовой лонгетой и последующую функциональную терапию. При застарелых вывихах приходится производить открытое (оперативное) вправление вывиха, а иногда и резекцию костей, образующих сустав.

Умение вправить вывих – это прежде всего умение расслабить мускулатуру путём введения в полость сустава 1% раствора новокаина 20-30 мл. и придания конечности опущенного положения как при способах Джанелидзе. При сложных и застарелых вывихах вправление производят под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Встречаются невправимые вывихи, когда между суставными концами костей ущемлены мягкие ткани – сухожилия, суставная капсула, связки и т. д. Эти невправимые вывихи подлежат также оперативному лечению. После вправления вывиха конечности придают выгодное положение средне физиологическое положение и накладывают гипсовую лонгету на срок 3-4 недели, затем проводят функциональное лечение: лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию. Поле вправления вывиха обязателен сразу рентгенографический контроль.

Осложнения вывихов: контрактуры, деформирующий остеоартроз, асептический некроз головки бедра, развитие привычного вывиха плеча и т. д.

Привычный вывих – чаще всего возникает в плечевом суставе и является результатом неправильного лечения – травматичного вправления вывиха, несовершенной иммобилизации или недостаточной по срокам фиксации после вправления вывиха. При привычном вывихе плеча вывихивание суставных концов костей происходит без видимого внешнего насилия, даже при обычных движениях в суставе в связи с разрывом связок, с дефектами в капсуле сустава на месте бывшего разрыва. При привычном вывихе наблюдается уплощение головки плечевой кости и сглаженность переднего края суставной впадины лопатки.

Лечение привычного вывиха плеча – оперативное, заключается в ушивании капсулы сустава – капсулорафии, тендопластике, остеопластике.

Патологические вывихи – возникают вследствие развития в полости сустава или суставных концах костей различного рода патологических процессов, разрушающих кости – костно-суставного туберкулёза, остеомиелита, саркомы, рака, эхинококкоза, простой кисты кости и т. д. Патологические вывихи встречаются также при параличах конечностей на почве полиомиелита, неврогенных аритропатий, полиартрита и т. д.

Лечение патологических вывихов зависит от причин, приведших к ним, и заключается в операциях, направленных на восстановление функции сустава: различные виды артропластики, реконструктивные операции.

Вывихи плеча.

Первичный (свежий, острый) вывих плеча. Чаще возникает при падении на вытянутую вперёд или отведённую руку. Бывают передние, нижние и задние вывихи плеча. Иногда вывих сопровождается отрывом большого бугорка плечевой кости, переломом головки плеча или анатомической шейки плечевой кости, края суставной впадины лопатки, растяжением или разрывом подмышечного нерва, сдавлением сосудов плеча. Наблюдаются сильные боли в суставе, конечность в вынужденном, отведённом положении. Активные движения в суставе невозможны, пассивные резко ограничены и болезненны. Отмечается пружинящее сопротивление в суставе. На месте головки плеча определяется видимое и пальпируемое западение. Головка плеча пальпируется в необычном месте – под клювовидным отростком или в подмышечной впадине.

Диагноз вывиха плеча уточняется на срочной рентгенограграмме, которая позволяет исключить наличие сопутствующих вывиху перелома головки плеча или шейки плечевой кости или края суставной впадины.

Лечение вывиха плеча. Показано под местной анестезией или под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами вправление вывиха плеча по способам Джанелидзе или Кохеру или Гиппократа (Круппера).

Метод вправления плеча по Джанелидзе основан на физиологическом расслаблении мышц вследствие утомления под тяжестью повреждённой конечности. В полсть вывихнутого сустава с соблюдением правил асептики и антисептики вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Больного укладывают на стол, на бок, соответствующей стороне вывиха. Для головы больного должен быть отдельно приставленный столик. Рука свободно свисает в течение 20 минут для расслабления мышц. Вправление вывиха плеча производят путём надавливания на согнутое предплечье по направлению оси плеча с лёгкими вращательными движениями. Затем накладывают заднюю гипсовую лонгету от плечевого пояс до основания пальцев кисти и делают контрольную рентгенограмму плечевого сустава, чтобы убедиться в полном вправлении вывиха.

Метод вправления вывиха плеча по Кохеру. После обезболивания (Sol. Novocaini 1% раствор 20-25мл в полость сустава или эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов) больной укладывается на стол на спину. Помощники фиксируют надплечье. Хирург обеими руками осуществляет тягу за предплечье и нижнюю часть плеча по оси плеча, одновременно прижимая его к туловищу – первый этап. Он определяет растяжение мышц и капсулы сустава. Не ослабляя вытяжения по оси плеча, отводят предплечье кнаружи до фронтальной плоскости, вращая плечо вокруг оси – второй этап. При этом суставная поверхность головки плечевой кости выводится кнаружи. Не ослабляя вытяжения и отведения, не отрывая локоть от туловища, предплечье перемещают к средней линии – третий этап. Этим приёмом головку подводят к разрыву капсулы сустава. Из третьего положения резким движением закидывают кисть руки на противоположный плечевой сустав, а предплечье перемещают на переднюю поверхность груди – четвёртый этап. Вправление вывиха происходит при выполнении третьего и четвёртого приёмов и сопровождается щелчком. Движения в суставе восстанавливаются. Накладывают заднюю гипсовую лонгету, охватывающую конечность от плечевого пояса до основания кисти пальцев.

Вправление вывиха по методу Мота. После обезболивания туловище фиксируют с помощью простыни, проведённой по подмышечной впадине, а тягу осуществляют за вывихнутую конечность. Появление щелчка и восстановление движений в суставе свидетельствует о вправлении плеча.

Вправление вывиха плеча по способу Гиппократа. После обезболивания больного укладывают на кушетку в положении на спине. Хирург садится рядом с больным и пяткой одноимённой ноги упирается в подмышечную впадину больного, а руку тянет на себя за кисть и предплечье, при этом происходит вправление вывихнутого плеча, движения в плечевом суставе восстанавливаются. После этого конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой, повязкой Дезо или косыночной повязкой на 3 недели и производят контрольную рентгенограмму плечевого сустава, чтобы убедиться в полном вправлении плеча.

Невправимый вывих плеча. Симптомы те же, что и при первичном (свежем) вывихе плеча. Безуспешность закрытого вправления. Рентгенологическая картина такая же, как при остром (первичном) вывихе. Показано оперативное лечение – открытое вправление вывиха: устранение интерпозиции капсулы или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Затем накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку с отведением плеча на 30°-40° в течение 3-4 недель, после этого проводят ЛФК, массаж, физиотерапию, тёплые ванны.

Застарелый вывих плеча констатируется через 1 месяц после острого вывиха. Плечо находится в фиксированном положении, функция сустава нарушена. Отмечаются пружинящие движения, сопротивление, атрофия мышц плечевого пояса. На рентгенограмме такая же картина, как и при свежем вывихе.

Лечение. До 2-3 месяцев после вывиха производят попытку под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами закрытого вправления вывиха по способу Кохера. При невозможности закрытого вправления проводят оперативное5е лечение, затем накладывают гипсовую иммобилизацию с отведением плеча сроком 4-6 недель, затем проводят массаж, физиотерапию.

Привычный вывих плеча – возникает при отсутствии достаточной иммобилизации после вправления первичного (свежего) вывиха плеча. Нередко больному удаётся самовправление привычного вывиха. Возможно и произвольное вывихивание плеча без внешнего насилия. При редких вывихах вначале проводят консервативное лечение: ЛФК, массаж, электростимуляция мышц плечевого пояса. При повторных вывихах прибегают к оперативному лечению, затем накладывают гипсовую повязку Дезо на 4-5 недель, после этого проводят ЛФК, массаж, физиотерапию.

Вывих бедра. При вывихе бедра наблюдаются характерные симптомы вывихов с типичным положением конечности. Чаще встречается задний вывих бедра, при котором нога ротирована кнутри. При переднем вывихе бедра нога ротирована кнаружи. Наиболее часто наблюдается подвздошный вывих, при этом головка бедренной кости смещена кзади и кверху от вертлужной впадины. Вправление вывиха бедра производят под наркозом по методу Кохера. Помощник фиксирует таз обеими руками, прижимая его к столу. Врач захватывает голень, согнутую под прямым углом в коленном суставе и сильно тянет бедро кверху с одновременной ротацией его кнутри, при этом устраняется вывих, о чём свидетельствует полное восстановление движений в тазобедренном суставе. После этого на конечность накладывают заднюю гипсовую лонгету от поясничной области пальцев стопы сроком на 4 недели и производят контрольную рентгенограмму тазобедренного сустава, чтобы убедиться в полном устранении вывиха бедра.

Вправление вывиха бедра по способу Джанелидзе. В полость тазобедренного сустава вводят 30 мл 1% раствора новокаина или под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов больного укладывают на стол вниз лицом и вывихнутую ногу свободно свешивают с края стола на 20 минут. Затем помощник фиксирует руками таз больного, прижимая его к столу, а хирург, надавливая своим коленом на голень согнутой ноги больного при небольшом отведении кнаружи, производит устранение вывиха, о чём свидетельствует полное восстановление движений в тазобедренном суставе. После этого конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от поясницы до пальцев стопы сроком 4 недели, производят контрольную рентгенограмму тазобедренного сустава, чтобы убедиться в полном вправлении вывиха бедра. После истечения четырёх недель гипсовую лонгету снимают, больному разрешает ходьбу с помощью костылей, проводят лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтическое лечение.