2. Цели занятия.

СУ в педиатрии. 1 семестр Лекция №5 Тема: Сестринский процесс при гнойно-септических заболеваниях кожи и пупка у детей.

1. Мотивация изучения темы: Актуальность изучаемой проблемы сохраняется благодаря высокомупроценту летальных исходов, достигающему при генерализованных формахгнойной инфекции от 30% до 70%. В странах с высоким уровнем медицинскойи социальной помощи средний процент летальности при сепсисеноворожденных достигает 35%. У пациентов с инфекционно-токсическимшоком он повышается до 60-70%.

Одним из факторов, способствующих злободневности проблемы,

является широкая распространенность гнойно-септических заболеваний.

Течение и исход во многом зависит от своевременной диагностики, а

существующие в настоящее время способы диагностики токсического

синдрома, оценки физико-химических свойств крови для выявления

гемореологических нарушений инвазивны, требуют дорогостоящих приборов и

квалифицированного персонала медучреждений. Это не безразлично для

тяжелобольных детей.

2. Цели занятия.

Учебные:

Знать:

- Определение, этиология гнойно-септических заболеваний кожи и пупка у детей.

- Классификация.

- Клинические проявления, лабораторные и инструментальные методы диагностики.

- Доврачебная помощь.

- Лечение и организация ухода.

- Профилактика.

Уметь:

- Осуществлять уход за новорожденным ребёнком с гнойно-септическими заболеваниями кожи и пупка.

- владеть навыками медсестринского обследования с целью выявления проблем пациента;

- владеть навыками всех видов инъекций;

- обеспечивать необходимую подготовку пациента к лабораторным и инструментальным методам диагностики;

- обеспечивать соблюдение постельного режима, диетотерапии;

- осуществлять текущую дезинфекцию и другие профилактические мероприятия;

- владеть навыками личной медицинской безопасности при уходе за пациентами.

План лекции:

1. АФО кожи и слизистых оболочек новорожденного

2. Неинфекционные заболевания кожи у новорожденных детей.

3. Гнойно-септические заболевания новорожденных.

4. Сепсис новорожденных.

1. Анаомо-физиологические особенности кожи и слизистых новорожденного и ребенка раннего возраста.

Кожа ребенка раннего возраста хорошо кровоснабжается. Очень высока способность кожи ребенка к регенерации. Роговой слой тонкий и состоит из 2-3 слоев слабо связанных между собой клеток. Базальная мембрана (между эпидермисом и дермой) не обеспечивает прочную связь основных слоев кожи, что может привести (при заболевании, травматизации) к легкому отделению эпидермиса. Ввиду морфологической незрелости кожи плохо развита защитная ее функция. Кожа чрезвычайно ранима и склонна к мацерации, легко инфицируется, доступна вредному воздействию химических раздражителей. Именно поэтому при уходе за ребенком необходимо строго соблюдать чистоту и асептику. Несовершенна терморегуляторная функция кожи, это связано как с недостаточно развитой функцией терморегуляции ЦНС, так и с недоразвитием протоков потовых желез (потоотделение начинается с 3-4 месяцев жизни). Ребенок раннего возраста легко перегревается или переохлаждается. Достаточно хорошо развиты и выделительная функция и функция всасывания. А дыхательная функция кожи ребенка развита даже лучше, чем у взрослого. Кожа – вторые легкие ребенка, поэтому так важно поддерживать ее в чистоте. Необходимо помнить, что кожа играет и витаминообразующую роль. Витамин Д незаменим в фосфорно-кальциевом обмене и крайне важен для растущего организма ребенка.

Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой, которая защищает ее от вредных воздействий окружающей среды. Значительная секреция сальных желез может привести к образованию на коже (чаще носа) беловато-желтых точек (милиа).

Длинные волосы новорожденного не имеют сердцевины и через 6-8 недель выпадают и заменяются новыми.

Слизистые оболочки ребенка богаты кровеносными сосудами, хорошо регенерируют. Но при развитии воспалительных процессов у детей значительноболее выражен отечный компонент воспаления.

2. Сестринский процесс при неинфекционных заболеваний кожи у детей

Опрелости — воспалительные процессы кожи в местах, где она подвергается раздражению мочой и калом или трением грубыми пеленками. Известное значение имеет индивидуальное предрасположение; легкое появление опрелостей при правильном уходе — признак экссудативного диатеза. За рубежом опрелости относят к пеленчатым дерматитам, часто осложняющимся наслоением инфекции, вызванной Candida albicans.

Клиническая картина. Опрелости чаще возникают в области ягодиц, нижней части живота, половых органов, реже за ушами, в шейных, подмышечных, паховых, бедренных и других складках. Различают три степени опрелости: I — умеренное покраснение кожи без видимого нарушения ее целости; II — яркая краснота с видимыми эрозиями; III — мокнущая краснота кожи в результате многочисленных слившихся между собой эрозий, возможно образование язвочек. Опрелости II и III степени легко инфицируются.

Лечение. Самое главное — часто пеленать ребенка, не допускать длительного пребывания в мокрых пеленках, не использовать подкладные клеенку, пластиковые пленки или трусы. Показаны ежедневные гигиенические ванны с раствором калия перманганата (1: 10 000), танином (1% раствор), отварами ромашки, липового цвета или настоем дубовой коры. После ванны место опрелости следует осторожно промокнуть пеленкой и смазать детским кремом или 2% таниновой мазью, метилурациловой мазью, стерильными подсолнечным или касторовым, оливковым маслом. При наличии эрозии или язвочек рекомендуется смазывать 1% водными растворами анилиновых красителей или болтушкой

Потница. Распространенное или локализованное поражение кожи, связанное с гиперфункцией потовых желез и расширением их устьев, а также кровеносных сосудов вокруг них, которые как бы просвечивают через кожу. Появление потницы обусловлено перегреванием и недостаточным уходом за кожей.

Клиническая картина — обилие мелких (1—2 мм в диаметре) красных узелков и пятен на шее, внизу живота, верхней части грудной клетки, в естественных складках кожи — паховых, подмышечных и др. Иногда заметны беловатые пузырьки. Общее состояние, аппетит, поведение, сон у детей с потницей не нарушены, температура тела — нормальная. Кожа при потнице может легко оказаться входными воротами для стрептококковой и стафилококковой инфекции (инфицированная потница).

Лечение — устранение дефектов ухода, гигиенические ванны в кипяченой воде с добавлением раствора калия перманганата до приобретения водой слабо-розового цвета, последующее припудривание индифферентными присыпками (детская, тальк с цинком).

3. Сестринский процесс при гнойно-септических забоеваниях кожи новорожденных

Стафилодермии. Везикулопустулез (стафилококковый перипорит) — заболевание, которое может начаться в середине раннего неонатального периода: на коже ягодиц, бедер, естественных складок, головы появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки размером до нескольких миллиметров, наполненные вначале прозрачным, а затем мутным содержимым. Морфологическим субстратом заболевания является воспаление в области устьев эккринных потовых желез. Течение заболевания, как правило, доброкачественное. Пузырьки лопаются через 2—3 дня после появления; образовавшиеся вследствие этого маленькие эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации.

Пузырчатка новорожденных (пемфигус, пиококковый пемфигоид) может протекать в двух формах: доброкачественной и злокачественной.

Доброкачественная форма характеризуется появлением (на фоне эритематоз-ных пятен) пузырьков и небольшого размера пузырей (до 0, 5—1 см в диаметре), наполненных серозно-гнойным содержимым. Пузыри могут находиться на разных стадиях развития, имеют незначительно инфильтрированное основание, вокруг пузыря отмечается венчик гиперемии. Локализуются обычно в нижней половине живота, около пупка, на конечностях, в естественных складках. Высыпание пузырей может продолжаться несколько дней. Симптом Никольского отрицательный. После вскрытия пузырей появляются эрозии. Характерно, что на месте бывших пузырей корки не образуются. Состояние новорожденных может быть не нарушено или среднетяжелое. Возможно повышение температуры тела до субфебрильной. Интоксикация при данной форме заболевания обычно отсутствует, однако дети могут становиться беспокойными или отмечается некоторая вялость, уменьшение или отсутствие прибавки массы тела. При своевременно начатом активном лечении выздоровление наступает через 2—3 нед. от начала заболевания.

Злокачественная форма пузырчатки новорожденных характеризуется появле-нием на коже большого количества вялых пузырей, преимущественно больших размеров — до 2—3 см в диаметре (такие пузыри называют фликтенами). Кожа между отдельными пузырями может слущиваться. Симптом Никольского может быть положительным. Состояние детей тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Температура тела поднимается до фебрильной. Внешний вид ребенка напоминает таковой у больного сепсисом. В клиническом анализе крови характерен лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево до молодых форм, повышенная СОЭ и анемия разной степени тяжести. Заболевание нередко заканчивается сепсисом.

Лечение. Местная терапия. Лечение везикулопустулеза обычно заключается в коррекции режимных моментов, проведении гигиенических ванн (с учетом состояния пупочной ранки) с применением дезинфицирующих средств (раствор калия перманганата 1: 10 000, отвары чистотела, ромашки). До проведения гигиенической ванны гнойнички удаляют стерильным материалом, смоченным в 70% спирте. Показано двукратное в день местное

применение 1—2% спиртовых растворов неанилиновых красителей или бриллиантового зеленого.

При пузырчатке новорожденных прокалывают пузыри, отправляют содержи-мое на посев и бактериоскопию, после чего обрабатывают мупипроциновой мазью (бактробан). При проведении данной манипуляции нельзя допустить попадания содержимого пузыря на здоровые участки кожи.

Общая терапия среднетяжелых и тяжелых форм стафилодермий новорожденных включает: антибактериальную, инфузионную, симптоматическую, витаминотерапию, лечение, направленное на поддержание иммунитета. Из антибиотиков используют полусинтетические антистафилококковые пенициллины (оксациллин) или защищенные пенициллины (амоскиклав, аугментин), цефалоспорины. Хороший эффект получен от специфической иммунотерапии (антистафилококковые иммуноглобулины, плазма).

Катаральный омфалит (мокнущий пупок) клинически характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением ее эпителизации. В некоторых случаях отмечается легкая гиперемия и незначительная инфильтрация пупочного кольца. При образовании кровянистых корочек в первые дни после отпадения пуповинного остатка возможно скопление под ними необильного серозно-гнойного отделяемого. Состояние новорожденного не нарушено, температура тела нормальная. Изменений в крови нет. Пупочные сосуды не пальпируются.

Лечение местное, заключается в частой (3—4 раза в сутки) обработке пупочной ранки 3% раствором пероксида водорода, а затем либо 5% раствором йода, либо 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Показано также УФ-облучение пупочной ранки.

Омфалит. Бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочного кольца, пупочных сосудов. Заболевание начинается обычно в конце раннего неонатального периода или на 2-й неделе жизни, нередко с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляется гнойное отделяемое из пупочной ранки — пиорея пупка, отек и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация подкожной жировой клетчатки вокруг пупка, вследствие которой он выбухает над поверхностью передней брюшной стенки. Кожа вокруг пупка гиперемирована, горячая на ощупь, характерно расширение сосудов передней брюшной стенки (усиление венозной сети), красные полосы, обусловленные присоединением лимфангоита. Появляются симптомы, характерные для инфекционного поражения пупочных сосудов. Состояние больного нарушено, ребенок становится вялым, хуже сосет грудь, срыгивает, уменьшается прибавка массы тела (возможна ее потеря). Температура тела повышена, иногда до фебрильной. В анализе крови показывает лейкоцитоз со сдвигом влево, увели-чение СОЭ.

Прогноз при своевременно начатой комплексной терапии благоприятный, од-нако возможны возникновение метастатических очагов инфекции и генерализация процесса.

Язва пупка. Может возникнуть как осложнение пиореи пупка или омфалита. Дно пупочной ранки обычно покрыто серозно-гнойным или гнойным отделяе-мым, после удаления которого выявляется изъязвление. Развитие ее наиболее вероятно, если во время обработки пупочной ранки не снимать корочку, скрывающую от врача дно пупочной ранки. Общее состояние в первые дни заболевания может быть не нарушено, в дальнейшем присоединяются симптомы интоксикации.

Заболевания пупочных сосудов. Группой повышенного риска являются ново-рожденные, которым в лечебно-диагностических целях проводили катетеризацию пупочных сосудов. При тромбофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. При тромбоартериите пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца. В случае возникновения перифлебита и периартериита кожа над пораженными сосудами отечна и гиперемирована, возможно напряжение передней брюшной стенки, определяемое пальпаторно. При легких массирующих движениях от периферии пораженного сосуда к пупочному кольцу на дне пупочной ранки появляется гнойное отделяемое. Явления инфекционного токсикоза у таких детей — типичны, но могут быть слабовыраженными и даже отсутствовать.

Гангрена пупочного канатика (пуповинного остатка) при рождении ребенка в родовспомогательном учреждении практически не встречается. Заболевание вызывается анаэробной палочкой и начинается в первые дни жизни. Мумификация пуповинного остатка прекращается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и источает неприятный гнилостный запах. Отпадение пуповинного остатка запаздывает, в пупочной ранке сразу появляется гнойное отделяемое. Состояние больного нарушено, характерна температурная реакция, симптомы интоксикации, изменения в анализе крови, соответствующие тяжести инфекционного процесса. Обычно развивается сепсис.

Лечение детей с инфекционными заболеваниями пупочной ранки и пуповин-ного остатка проводят в отделениях патологии новорожденных детской больницы. Основным условием успешной терапии является своевременное назначение антибиотиков, активно подавляющих стафиллококки (оксациллин с гентамицином или цефалоспорины второго поколения, «защищенные» аминопеннициллины), коррекция проводится после получения сведений о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам. При выраженной интоксикации, большой потере массы тела показана инфузионная терапия. На фоне антибактериальной терапии необходимо применение эубиотиков. СВЧ на пупочную ранку. Показан курс иммунотерапии (при стафилококковой инфекции — противостафилококковым иммуноглобулином). Лечение больных с гангреной пуповинного остатка начинают с его немедленного отсечения.

При тромбофлебитах вследствие катетеризации пупочной вены в случае отсутствия явлений интоксикации и других признаков наслоения бактериальной инфекции проводят только местное лечение: смазывание участка кожи над веной гепариновой мазью и мазью с антибиотиками

(оптимально — мупипроцин — бактробан), чередуя их каждые 2 ч, систематическая обработка пупочной ранки, физиотерапия (СВЧ, УФ-облучение, электрофорез с антибиотиками).

Прогноз при своевременно начатой комплексной терапии благоприятный, од-нако в дальнейшем возможно развитие портальной гипертензии.

3. Сестринский процесс при сепсисе у детей

1. Сестринский процесс при сепсисе у детей

Характеристика	Рано начинающийся сепсис	Поздно начинающийся сепсис
Время начала (дни жизни) Осложнения течения беременности и родов Источник микроорганизмов Типичное клиническое течение	4-й и ранее + Родовые пути матери Молниеносное Вовлечение многих органов и систем Пневмония наиболее часто	5-й и позднее + Родовые пути матери, по-стнатальная окружающая среда Медленно прогрессирующее Фокальные очаги Менингит наиболее часто

Предрасполагающие факторы

Факторы, нарушающие (снижающие) противоинфекционные свойства естественных барьеров — многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ; тяжелые острые респираторные вирусные заболевания при смешанном инфицировании; врожденные дефекты и обширные аллергические или другие поражения кожи (ожоги, травматизация кожи в родах или при больших хирургических вмешательствах, обширной обработке хлоргексидином, 95% спиртом и др. ); снижение колонизационной резистентности кишечника при отсутствии энтерального питания, дисбактериозах кишечника.

Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного — дефекты питания беременной (дефицитное по микронутриентам), осложненное течение антенатального периода и родов, приводящее к асфиксии, внутричерепной родовой травме; вирусные заболевания, развившиеся как до, так и на фоне бактериальных инфекций; наследственные иммунодефицитные состояния; галактоземия и другие наследственные аномалии обмена веществ.

Факторы, увеличивающие риск массивной бактериальной обсемененности ре бенка и риск инфицирования госпитальной флорой — бактериальный вагиноз у матери, безводный промежуток более 12 ч (особенно при наличии у матери хронических очагов инфекции в мочеполовой сфере); неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка в родильном доме или больнице, не предотвращающая в частности возможность перекрестного инфицирования, бактериальной колонизации при инструментальных манипуляциях, «групповой» гнойно-септической заболеваемости; тяжелые бактериальные инфекционные процессы у матери в момент или после родов. Недоношенность предрасполагает к развитию сепсиса вследствие сочетания первых двух групп факторов.

Наиболее существенные анте- и интранатальные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:

1. Многочисленные аборты в анамнезе.

2. Гестоз у матери, продолжавшийся более 4 недель.

3. Хронические очаги инфекции, прежде всего в урогенитальной сфере, желудочно-кишечном тракте, аутоиммунные заболевания и эндокринопатии у матери.

4. Наличие у матери в родовых путях стрептококка группы В или его антигенов.

5. Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери.

6. Безводный промежуток более 12 ч.

7. Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в частности хориоамнионит, эндометрит после родов.

8. Рождение ребенка с очень низкой массой тела (менее 1500 г).

9. Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и/или длительного (более 3 дней) воздержания от энтераль-ного питания.

10. Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.

11. Врожденные пороки развития с повреждением кожных покровов, ожоги.

12. СДР I типа и отек легких.

13. Респираторный дистресс-синдром у доношенного новорожденного в случае отсутствия улучшения или при ухудшении состояния на фоне 6-часовой рациональной ИВЛ (т. е. скорее всего — хронические очаги инфекции, прежде всего в урогенитальной сфере, желудочно-кишечном тракте, аутоиммунные заболевания и эндокринопатии у матери).

14. Респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

15. Многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, дефицитное питание матери во время беременности.

16. Внутриутробные инфекции.

17. Наследственные иммунодефицита; смерть предыдущих детей в семье от инфекций до 3 мес. жизни.

18. Сочетанные пороки развития или более 5 стигм эмбриогенеза.

19. Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у матери в последний месяц беременности.

Входными воротами инфекции, приводящей к сепсису, у новорожденных могут быть: пупочная ранка, травмированные кожные покровы и слизистые оболочки (на месте инъекций, катетеризации, интубаций, зондов и др. ), кишечник, редко — легкие и очень редко — среднее ухо, мочевыводящие пути, глаза. Когда входные ворота инфекции не установлены, диагностируют криптогенный сепсис.

Источниками инфекции могут быть мать, персонал, другой больной ребенок.

Путями передачи инфекции — родовые пути матери, руки персонала, инструментарий, аппаратура, предметы ухода.

Клиническая картина. Абсолютных клинических симптомов, характерных лишь для сепсиса, нет. Особенно характерен внешний вид больного — так называемый септический хабитус: быстро истощаемое беспокойство, подстанывания или вялость, адинамия; серо-бледный колорит кожи, часто с желтизной, геморрагиями, гнойничками, участками склеремы; изменение тургора тканей; вздутый живот с отечностью передней брюшной стенки внизу живота и хорошо видимой венозной ее сетью; срыгивания, часто с желчью, рвота, неустойчивый стул, анорексия; заостренные черты «сердитого» или амимичного лица, симптомы токсикоза держатся или даже нарастают по интенсивности, умеренно увеличиваются в размерах печень и селезенка. Чем раньше от момента рождения начинается сепсис, тем тяжелее он протекает.

Для недоношенных детей типично подострое (вялое, затяжное) течение сепсиса, представляющееся в первые дни и недели жизни как СДР, незрелость: одышка с периодами брадипноэ и апноэ, брадикардия, отсутствие сосательного рефлекса и прибавки массы тела, мышечная гипотония или дистония, вялость, быстрая охлаждаемость, гипорефлексия, срыгивания, рвота, неустойчивый стул, периоды вздутия живота, отечный синдром, бледность или желтуш-ность кожи, склерема, температура тела может быть лишь субфебрильной или даже нормальной. На фоне активной терапии состояние больного на какое-то время может улучшаться, и вышеперечисленные симптомы могут стать менее выраженными, а часть из них даже исчезнуть. Однако при окончании интенсивного лечения или наслоении вирусной инфекции состояние вновь ухудшается, вьювляются признаки инфекционного поражения кишечника по типу некротизирующего энтероколита, пневмонии, пиурии, усиливаются явления токсикоза, вновь нарастает желтуха или сероватая пятнистость кожи, появляется геморрагический синдром. У недоношенных в это время возможен симптом «скрывшегося пупка», когда через внезапно образовавшийся дефект в области пупка выпадают кишечные петли.

Для стафилококкового сепсиса типичны локальные гнойные поражения коч-жи и подкожной клетчатки, пупка (пемфигус, некротическая флегмона, омфа лит и др. ), легких (деструктивная пневмония), костей (остеомиелит, максил-лит), ушей (гнойный отит, мастоидит), глаз и др. с доминированием признаков острого токсикоза, гипертермии, возбуждения. Клиническая симптоматика местных очагов обычно достаточно отчетлива и типична. Например, менингит проявляется лихорадкой, возбуждением, выбуханием родничка, монотонным резким криком с периодическими вскрикиваниями, судорогами, запрокидыванием головы, вздутием живота, рвотой, срыгиваниями, нередко диареей, хотя свойственных более старшим детям «классических» менингеальных симптомов обычно не наблюдается.

Остеомиелит — воспаление костного мозга, распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. Чаще поражаются бедренные и плечевые кости. Микробы попадают в кость, как правило, гематогенно. До недавнего времени остеомиелиты у новорожденных были почти исключительно эпифизарными, вызывались золотистым патогенным стафилококком и протекали остро, обычно с поражением близлежащего сустава — артритом. Грамотрицательный гнойный или кандидозный менингит, в отличие от стафилококкового, может протекать и с угнетением ЦНС (резкая вялость, адинамия, мышечная гипотония с кратковременными периодами тремора, мышечной ригидности), стволовыми нарушениями (приступы брадипноэ и апноэ, брадикардии, утрата сосательного рефлекса, плавающие движения глазных яблок, нистагм и др. ) при умеренной лихорадке или даже субфебрильной или нормальной температуре тела. Лишь в начале менингеального инфекционного процесса могут отмечаться кратковременные на 2—3 ч подъемы температуры тела, а через 1—2 дня уже может быть даже склонность к гипотермии. Характерны падение массы тела, серый колорит кожи, неэмоциональный болезненный слабый крик. Одновременно могут быть судороги, желтуха, геморрагический синдром, а также типичные для грамотрицательной флоры поражения кишечника и легких. Нередко никаких неврологических симптомов вообще нет. Наиболее типична для гнойного менингита глазная симптоматика, реже бывают выбухание или выполненный большой родничок, острое увеличение окружности головы, ригидность затылочных мышц, повторная рвота. Менингеальные симптомы, типичные для более старших детей, отсутствуют, хотя иногда отмечают симптом Лесажа (подгибание ног при поднятии ребенка под мышки). Типичные для гнойного менингита изменения цереброспинальной жидкости (увеличение содержания белка, цитоза, снижение уровня глюкозы, высев микроба или обнаружение его при бактериоскопии) иногда могут быть выявлены лишь при повторной спинномозговой пункции.

Лечение. Больной ребенок должен быть госпитализирован в отдельный бокс специализированного отделения.

Кормить ребенка с сепсисом желательно грудью или свежесцеженным грудным молоком. Количество кормлений увеличивают на 1—2

Кормят детей при тяжелом состоянии из бутылочки или через зонд. При отсутствии материнского или донорского молока кормить целесообразно кислыми смесями, содержащими живую молочнокислую флору. Организация оптимального ухода предусматривает обязательное участие матери в выхаживании больного, поддержание положительного эмоционального статуса, профилактику перекрестного инфицирования, охлаждения, систематический туалет слизистых оболочек и кожи, регулярное проветривание и обеззараживание воздуха бокса. Резко увеличивает эффективность лечения пребывание больного в стерильных боксах, т. е. гнотобиологическое его ведение.

Антибактериальная химиотерапия — важнейшее звено лечения в начале и разгаре септического процесса. Обычно используют максимальные возрастные дозы двух антибиотиков бактерицидного, но не родственного действия; назначают их внутривенно, но иногда сочетают с назначением внутрь (при энтеритах, энтероколитах), в полость абсцессов, при помощи электрофореза (на

фоне инфузионной терапии.

Дезинтоксикационная терапия осуществляется обычно путем инфузий на фоне назначения мочегонных (чаще фуросемида). Разработаны новые методы борьбы с токсикозом: плазмаферез, гемосорбция на активированных углях, ксеноперфузия крови через селезенку свиньи и др.

Иммунокорригирующая терапия в начальный период и период разгара — заместительная, т. е. создание пассивного иммунитета, — введение препаратов направленного действия при установленном возбудителе. При стафилококковом сепсисе переливают антистафилококковую плазму (10—15 мл/кг ежедневно) или вводят внутримышечно антистафилококковый иммуноглобулин (20 АЕ/кг) в течение 7—10 дней подряд. При грамотрицательной флоре переливают антисинегнойную или антипротейную, антиклебсиеллезную плазмы в дозе 10—15 мл/кг в течение 3—5 дней ежедневно.

Поддержание и коррекция нормального микробного биоценоза — необходимый компонент терапии больного сепсисом. В период использования антибиотиков широкого спектра действия назначают внутрь лактобактерин (1-2 дозы 3 раза в день). Селективная бактериальная деконтаминация предполагает назначение внутрь бактериофагов — синегнойного, коли-протейного, стафилококкового или пиофага (по 10 мл 3 раза в день в течение 2—3 нед. ). Оптимально приготовлять бактериофаги из микробов, выделенных у больного. Разработан антистафилококковый бактериофаг для внутривенного введения (по 1 мл/кг ежедневно в течение 10 дней).

Диспансерное наблюдение в поликлинике. После выписки больного из стационара он в течение 3 лет должен находиться под диспансерным наблюдением

Прогноз. Летальность при сепсисе, по данным разных авторов, в зависимости от этиологии колеблется от 5 до 50%. Максимальные величины летальности отмечаются при молниеносном течении, синегнойном и анаэробном сепсисе. У половины детей, выживших после неонатального сепсиса, отмечаются различной степени выраженности признаки энцефалопатии.

Профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных начинается со своевременного выявления и санации бактериального вагиноза, очагов хронического воспаления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной женщины, предупреждения у нее острых инфекций, с динамических наблюдений ее в женской консультации, создания условий для благоприятною течения беременности и ранней коррекции нарушений, предупреждения недонашивания беременности.

Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии новорожденных детских больниц разработанных нормативов противоэпидемических мероприятий — важнейшее условие профилактики гнойно-септических заболеваний у новорожденных.

Самым существенным из них является мытье рук медсестрами и врачами антисептическим мылом каждый раз до и после контакта с новорожденным. Можно использовать мыло с хлоргексидином или бетадином. Перед мытьем рук следует завернуть по локоть рукава одежды и халата, снять часы и ювелирные украшения, которые часто обсеменены большим количеством патогенных микроорганизмов. Все процедуры, связанные с взятием крови, внутривенным введением лекарств, установкой внутривенных катетеров и другие манипуляции должны выполняться в одноразовых стерильных перчатках. Необходимо использовать одноразовые иглы, шприцы, соски, предметы ухода. Диагностическая аппаратура, аппаратура для оказания помощи новорожденному и для мониторинга за его состоянием должна тщательно обрабатываться в соответствии с установленными правилами. Все растворы для инфузионной терапии, бутылочки с питанием должны готовиться и стерилизоваться централизованно и доставляться в палату в разовых упаковках для непосредственного использования у конкретного ребенка.

Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рождения — очень важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалительных заболеваний и у новорожденного, и у родильницы. После рождения начинается неизбежная колонизация микроорганизмами кожных покровов, кишечника, слизистой оболочки рта и дыхательных путей. Как правило, это микроорганизмы, полученные от матери. Поэтому важно совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме. Мать должна соблюдать общепризнанные правила гигиены, а медсестра обязана следить за этим и обучать ее рациональным правилам ухода за новорожденным ребенком, его кормлением.

Персонал с ОРВИ, другими острыми инфекционными заболеваниями (в частности, с простым герпесом на губах) к работе не должен допускаться, а при минимальных признаках болезни обязан носить маску и тщательно мыть руки.

Задания по теме:

1. Медсестра осматривает ребенка в возрасте 9 дней. На коже нижней части живота, в области пупка, на конечностях, в естественных складках отмечаются пузыри размером 6-7 мм в диаметре, наполненные серозно-гнойным содержимым. Вокруг пузырей есть полоска гиперемии. Какое заболевание наиболее вероятно?

A. Пузырчатка новорожденных

B. Везикулопустулез

C. Ветряная оспа

D. Корь

E. Экссудативно - катаральный диатез

2. На прием обратилась мать с ребенком, у которого везикулопустулез. На какие изменения нужно обратить внимание фельдшеру при обследовании ребенка?

A. Большие пузыри с мутным содержимым

B. Пятна гиперемии на коже

C. Уплотнение в толще кожи

D. Мелкая гнойничковая сыпь на коже

E. Большие пузыри с серозным содержимым

3. Мать новорожденного пожаловалась на покраснение ягодиц у ребенка. При осмотре медсестра заметила резкое покраснение с эрозиями. Ребенок постоянно находится в памперсах, кожные складки обрабатываются присыпкой время от времени. О каком заболевании нужно подумать?

A. Токсическая эритема

B. Потница

C. Пиодермия

D. Физиологическая эритема

E. Опрелости

4. Мать 12-дневного ребенка жалуется медсестре на беспокойство ребенка. Во время осмотра выявлено наличие участков покраснения и единичных эрозий в естественных складках кожи. Какое состояние следует заподозрить у ребенка?

A. Везикулопустулез

B. Опрелости II-й степени

C. Экссудативно-катаральный диатез

D. Эксфолиативный дерматит

E. Опрелости III-й степени

5. На патронаже медсестра диагностировала у 5-ти дневного ребенка наличие опрелостей I-й степени. Какую рекомендацию по уходу следует дать матери?

A. Назначить УФО-облучение пораженной кожи

B. Назначить лечебные ванны с отваром дубовой коры

C. Регулярно подмывать и ежедневно купать ребенка

D. Назначить антибактериальные препараты

E. Назначить смазывать пораженную кожу 1 \% гидрокортизоновой мазью

6. Медсестра при патронаже новорожденного ребенка в возрасте 10 дней обнаружила, что пупочная ранка влажная с серозным отделяемым. О каком заболевании можно подумать?

A. Флегмонозный омфалит

B. Сепсис

C. Пузырчатка

D. Везикулопустулез

E. Катаральный омфалит

7. У новорожденного ребенка появились пузырьки различной величины (0, 5-2 см) с красным венчиком, наполненные серозно-гнойной жидкостью. Ребенок вялый, плохо спит. Диагностирована пузырчатка. Какие меры следует запланировать для предотвращения распространения инфекции?

A. Изолировать ребенка не нужно

B. Установить карантин на 21 день

C. Изолировать ребенка, выделить для ухода за ним отдельный персонал

D. Провести прививки против пузырчатки

E. Провести влажную уборку без дезинфицирующих средств

8. Ребенок родился с массой 3500 г, с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов. На 5-е сутки жизни был выписан домой. На 8-е сутки на коже появились везикуло-пустулезные высыпания в местах естественных складок. Общее состояние ребенка не нарушено. Какой диагноз установят после осмотра ребенка?

A. Токсическая эритема

B. Пузырчатка новорожденных, доброкачественная форма

C. Пузырчатка новорожденных, злокачественная форма

D. Везикулопустулез

E. Эксфолиативный дерматит Риттера

9. Новорожденного ребенка перевели в детскую больницу из роддома в тяжелом состоянии. Объективно: кожа бледная, серо-землистая, дыхание поверхностное, частое, тоны сердца ослаблены, тахикардия, печень и селезенка увеличены. У ребенка частые срыгивания, неустойчивый стул, гнойные выделения из пупочной ранки. Какое заболевание наиболее вероятно:

A. Сепсис новорожденных

B. Диарея

С. Асфиксия новорожденных

D. Внутричерепная травма

E. Врожденный порок сердца

10. При патронаже к новорожденному ребенку медсестра обнаружила на коже ягодиц, бедер, в естественных складках мелкие поверхностные пузырьки до 2-3 мм в диаметре с мутным содержимым. Общее состояние удовлетворительное. Установите предварительный диагноз.

A. Псевдофурункулез

B. Везикулопустулез

C. Пузырчатка новорожденных

D. Эксфолиативний дерматит Риттера

E. Опрелости

Самостоятельная работа:

Создать мультимедийную презентацию «Внутриутробные инфекции».

Домашнее задание: Сестринский процесс при рахите, гипервитаминозе Д

Литература: Основная: Запруднов А. М., Григорьев К. И. «Педиатрия с детскими инфекциями. Учебник для медицинских колледжей и училищ», «ГЭОТАР-Медиа» Москва, 2011г.

Тульчинская В. Д. «Сестринское дело в педиатрии» Ростов-на-Дону, «Феникс», 2015г.

Мазурин А. В, Запруднов А. М., Григорьев К. И. «Общий уход за детьми. Учебное пособие». «Медицина», Москва, 2011г.

Дополнительная: Шабалов Н. П. «Детские болезни», «Питер», 2015г.

Соколова Н. Г. «Педиатрия с детскими инфекциями: учебник», «Феникс», 2014