СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Дата и время начала курации: ______________

Дата и время выписки: ____________________

Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________________

Возраст___________пол_______________

Домашний адрес:

Место работы (учебы)

Дата и время поступления в клинику

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти.

Группа крови_____Резус-фактор_____

Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ (да, нет)

Диагноз клинический (врачебный):

1 ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ

Мнение пациента о своем состоянии______________________________________

Ожидаемый результат___________________________________________________

Источник информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть).

Возможность пациента общаться: да, нет.

Речь: нормальная, отсутствует.

Слух снижен___________________ отсутствует_______________________________

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

1. Когда началась: __________________________________________________________

2. Как началась: ___________________________________________________________

3. Как протекала: __________________________________________________________

Проводимые исследования: _________________________________________________

Лечение и его эффективность: ______________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

Условия, в которых рос и развивался (бытовые)_______________________________

Условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда______________________

____________________________________________________________________________Перенесенные заболевания, операции, травмы__________________________________

4. Сексуальность (возраст, предохранение, проблемы). ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, количество крови, длительность, последняя менструация, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза- возраст)_____________________________________________________________________

6. Аллергологический анамнез: непереносимость пищи______________________________________________________________________

непереносимость лекарств___________________________________________________

непереносимость бытовой химии_______________________________________________

7. Особенности питания( число, что предпочитает)________________________________

8. Курит (сколько лет, сколько раз в день)________________________________________________________________________

9. Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.

10. Духовный статус: образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности)_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. Социальный статус ( роль в семье, на работе, финансовое положение)_____________

____________________________________________________________________________

12. Наследственность ( наличие у кровных родственников следующих заболеваний, подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, заболевания желудка, почек, печени, щитовидной железы.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

1. Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней тяжести.

2. -Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

3. -Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

1. Рост______________ вес__________________ температура___________________

2. Состояние кожи и слизистых:

Цвет ( гиперемия, бледные, цианотичные, желтушные)

Влажность: ______________________________________

Отеки: __________________________________________

Дефекты: ________________________________________

Тургор: __________________________________________

3. Лимфоузлы ( увеличены) да, нет.

7-Костно-мышечная система:

Деформация скелета: да, нет.

Деформация суставов: да, нет.

Атрофия мышц: да, нет.

8. -Дыхательная система:

Характер дыхания___________________ ЧДД______________

Одышка________________________ Кашель_________________

Характер мокроты_______________________________________

Запах ( специфический)___________________________________

9. -Сердечно- сосудистая система:

Пульс________________ЧСС_________________ Дефицит пульса_________

АД на правой руке_________________ АД на левой руке___________________

Аускультация сердца: ________________________________________

10. -Желудочно- кишечный тракт:

Аппетит не изменен__________________________

Сьемные зубные протезы: да, нет.

Язык обложен: да, нет.

Рвота: да, нет.

Стул: оформлен, запор, понос, недержание.

Живот: обычной формы ( да, нет)

Асцит (да, нет).

Болезненность при пальпации ( да, нет).

Напряжен ( да, нет).

11. -Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное.

Цвет мочи: обычный, изменен__________________________________

Прозрачность: да, нет.

12. -Эндокринная система:

Характеристика оволосения: мужской тип, женский тип.

Распределение подкожно-жировой клетчатки: ________________________

Признаки акромегалии: да, нет.

Гинекомастия: да, нет.

13. -Нервная система:

Сон: __________________________________________________

Требуются снотворные: да, нет

Парезы, параличи: да, нет

Глазные рефлексы______________________________________

Сухожильные рефлексы_________________________________-

Чувствительность сохранена, нарушена.

14. -Половая(репродуктивная) система.

Молочные железы: размеры___________ассиметрия: да, нет.

Деформация: да, нет ____________выделения из сосков: да, нет.

ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

(нарушенные подчеркнуть)

Дышать, есть, пить, выделять, двигать, поддерживать состояние, поддерживать температуру, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать(играть, учиться)