Размышления об анамнезе

Начальный, вступительный вопрос, который мы задаем каждому больному при первом знакомстве, это: «На что вы жалуетесь? »

Ответ сразу показывает, в каком направлении должен идти диагностический поиск. Врач кратко записывает ответ в специальную графу «Жалобы» и переходит к следующему этапу расспроса, который называют «История настоящего заболевания». Здесь врач выясняет, когда болезнь началась, какие исследования проводились, какие диагнозы прежде ставили, в чем состояло прежнее лечение, и т. п. Всё это позволяет сузить область возможных предположений и прийти к какому-то диагнозу, который затем предстоит проверить и уточнить с помощью дополнительных методов исследования (лабораторные исследования, ЭКГ, рентген и т. д. ). И если пункту «история настоящего заболевания» нередко отводят полстраницы, то «жалобы больного» излагают всего на одной или на двух строчках. Действительно, для врача жалоба больного – это всего лишь тот повод, который заставил пациента обратиться к нему.

Напротив, для больного человека жалоба – это то, что мешает ему жить, это главное в его болезни. Он день и ночь испытывает какие-то неприятные ощущения, которые заставляют его непрестанно думать о них; он пытается заметить, от чего ему становится хуже, а что ему хоть немного помогает, каковы особенности этих ощущений и т. д. Иными словами, жалобы больного – это всегда плод внимательного самонаблюдения и длительных размышлений. Вот почему жалобы больного заслуживают очень большого внимания со стороны врача. Это не краткое вступление в историю болезни, не просто повод для врачебного осмотра, а бесценный источник очень важной информации. Нередко подробная детализация жалобы может полностью изменить наше представление о пациенте и продиктует совершенно другое лечение. Вот пример.

Как-то ко мне обратилась частным образом больная из другого города. За два года до этого она перенесла аортокоронарное шунтирование (три шунта). До этого – типичная стенокардия напряжения. Но после операции бывают боли в груди, а также периоды слабости («тяжелые ноги»). Иногда возникает «дрожание» в области сердца. Наверняка, лечащий врач не хуже меня видел, что жалобы больной не очень-то характерны для ишемической болезни сердца, но у него нет ни времени, ни желания вдаваться в детали. Мудрствовать не стоит: наверное, это какие-то индивидуальные особенности пациентки. Главное, что диагноз ИБС совершенно бесспорен, ведь он подтвержден ангиографией и операцией шунтирования. Даже после такой серьёзной операции как шунтирования отложение холестерина в сосудах неминуемо должно продолжиться, так что болезнь остается. Вот он и лечит эту болезнь бета-блокатором, аспирином и симвастатином. Вроде бы, все назначения правильные, но больной не становится лучше, и она обращается ко мне.

Первым долгом я стараюсь как можно подробнее познакомиться со всеми её неприятными ощущениями. Ни одно из них даже отдаленно не напоминает истинную стенокардию (Angina pectoris). Слабость и «тяжелые ноги» побуждают выяснить, как больная переносит физическую нагрузку. Оказывается, больная иногда может совершать длительные прогулки, не испытывая ни загрудинного сжатия, ни одышки. Это значит, что просветы её коронарных артерий либо совсем нормальны, либо сужены слегка. Состояние сердечной мышцы тоже хорошее, поскольку нет признаков недостаточности сердца, в частности нет одышки при физической нагрузке. Что касается болей в груди, то подробный расспрос обнаруживает, что на самом деле это не столько боли, сколько длительная (часами) тяжесть в груди. Это ощущение возникает в покое, нитроглицерин либо совсем не помогает, или «помогает» минут через десять – пятнадцать. «Дрожание» в области сердца заставляет сначала подумать об ощущении ударов сердца (пальпитация) или перебоев, но при детальном расспросе больная говорит, что «просто внутри всё трясется и дрожит, как холодец».

Итак, ишемическую болезнь у этой пациентки в настоящее время можно расценить, как незначительную и находящуюся сейчас в периоде ремиссии; во всяком случае, не она определяет клиническую картину. Два года назад, перед операцией, ишемия миокарда была, по-видимому, настолько выражена, что пришлось прибегнуть к хирургическому лечению. Но теперь ситуация совершенно иная. Жалобы больной скорее указывают на невротическое состояние (тяжесть в области сердца, или, как часто выражаются, «камень на сердце», внутренняя дрожь). Для того, чтобы проверить это предположение, я подробно расспрашиваю больную о её жизненных обстоятельствах. Они оказались достаточно печальными. Не только она, но и муж не смогли найти работу по специальности в Израиле; ясно, что их материальное положение трудное, и, главное, их возраст не оставляет надежды на улучшение в будущем. Ощущение одиночества и покинутости усиливается разлукой с единственной дочерью, которая со своей семьей живет в другой стране, в Канаде. Это грустное впечатление подкрепляется и отмеченным мною поведением больной при беседе: «Взгляд тревожный, печальный. Несколько замкнута, отвечает односложно, с трудом удается получить подробные ответы. Фиксирована на своих неприятных ощущениях, депрессивна».

Из-под стандартного и удобного ярлыка «ишемическая болезнь сердца» начинает выступать совсем другая проблема. Передо мной женщина, подавленная своей судьбой и трудными условиями жизни. Кроме того, она боится, что её болезнь вот-вот нанесет ей новый удар (инфаркт? сердечная декомпенсация с полной инвалидностью? внезапная смерть? ). Ведь несмотря на операцию, остаются разнообразные неприятные ощущения. Все они кажутся ей исходящими из сердца, то есть, грозными сигналами, что болезнь прогрессирует, а лечение не помогает! Она хотела бы переехать к дочери, но боится, что больное сердце не выдержит перелета. Да и как сложится её жизнь там, в Канаде? Вдруг возникнет инфаркт, и она станет непосильной обузой для дочери, которая и так с трудом сводит концы с концами. … Удастся ли ей и мужу получить там бесплатную медицинскую страховку?

Итак, главная проблема сейчас – не ишемическая болезнь сердца, а просто сама эта несчастная женщина, измученная страхами и тревогой. Можно, конечно, назначить ей какие-нибудь транквилизаторы или антидепрессанты, но ведь эти таблетки не избавят от душевного страдания, а только приглушат его. Эта больная нуждается не в дополнительных лекарствах, а в моральной поддержке и психологической помощи. К счастью, помочь в этом случае совсем нетрудно. Во-первых, я объясняю больной, что все её неприятные ощущения отнюдь не являются признаком болезни сердца. «Вот сжатие за грудиной, которое бывало у вас при ходьбе до операции, это, действительно, настоящая сердечная боль. Но ведь сейчас этого у вас нет. А тот факт, что вы можете долго ходить без одышки и без сжатия за грудиной, доказывает, что ваше сердце получает нормальное количество крови. На всякий случай, попросите вашего семейного врача сделать пробу с физической нагрузкой. Я уверен, что она окажется нормальной». Что же касается тяжести в области сердца, то это часто бывает даже у здоровых людей при тревоге и тоске; недаром есть выражение: «камень на сердце». Чтобы доказать больной, что это не просто слова утешения, а мое истинное твердое убеждение, я уверенно, решительным голосом советую ей ходить побольше и не бояться физических нагрузок: инфаркты возникают не от физической нагрузки! Далее, я напоминаю больной, что у неё нет трех важнейших факторов риска: она не курит, и у неё нет ни артериальной гипертонии, ни сахарного диабета. Всё это позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз и на долгие годы нормальной жизни. Наконец, не дожидаясь встречного вопроса, я говорю, что не вижу никаких медицинских противопоказаний к её перелёту к дочери в Канаду - опять-таки с целью снять страхи и дать надежду на перемены к лучшему. Беседа явно достигает цели: впервые больная оживляется, исчезают тревожный печальный взгляд и замкнутость, на лице появляется улыбка. Мы расстаемся друзьями, хотя я не выписал ни одного рецепта…

Поучительна и дальнейшая судьба этой больной. Она обращалась ко мне потом еще дважды - через год и через три года после первой встречи. Лечащий врач и консультант кардиолог упорно продолжали лечить только её ишемическую болезнь и даже усиливали это лечение (добавили норваск (амлодипин), рамипирил (тритейс), нитрат пролонгированного действия, увеличили дозу нормитена), хотя изотопное исследование сердца не обнаружило ишемию миокарда. Очевидно, «нетипичные» жалобы больной так достали врачей, что вместо того, чтобы просто по-человечески побеседовать с больной и выяснить, что же на самом деле беспокоит её, они провели даже такое инвазивное исследование, как коронароангиографию, которая, как и следовало ожидать, показала лишь незначительное сужение некоторых венечных артерий. Я же, напротив, каждый раз ограничивался простейшей психотерапией, то есть, объяснял, что тревожившие больную ощущения никак не связаны с болезнью сердца, вновь ободрял её, авторитетно заверял, что ей ничто не грозит, и всякий раз она уходила от меня без всяких рецептов, но с чувством огромного облегчения…

Мне могут возразить: «Допустим, ваш диагноз верен, а врачи, которые до вас видели у больной только ишемическую болезнь сердца, ошибались. Но ведь ваша психотерапия тоже не вылечила её. Она ведь продолжила жаловаться и испытывать терпение врачей! Так чем же ваш диагноз лучше? » - Согласен, я больную не вылечил; самое большее, я только на какой-то период времени мог освобождать её от страхов и приободрять её. Но разве кто-нибудь из нас может НАВСЕГДА вылечить пациента от бронхиальной астмы или хотя бы от хронических болей в спине? Мы снимаем обострение, но если больной через год возвращается к нам с очередным обострением, то ведь никто не скажет, что рецидив был вызван неправильным лечением в прошлый раз. Точно так же и рецидив невротической реакции требует повторного ободрения, то есть повторной психотерапии… А вот и еще один пример.

Как-то в Боткинскую больницу поступила женщина лет 35 из отдалённого грузинского селения с жалобами на боли в животе. Боли держались уже более десяти лет, были постоянными, то есть держались с утра до вечера ежедневно; они не были связаны ни с приемом пищи, ни с опорожнением кишечника, ни с менструациями, ни с ходьбой, ни с телодвижениями, а также не имели четкой локализации («весь живот болит»). Уже во время беседы с больной мне стало ясно, что боли такого характера не удастся объяснить какой-либо органической патологией кишечника, придатков, брюшины и т. п. Обращало на себя внимание печальное выражение лица больной. При дальнейшем расспросе выяснилось, что она давно замужем, но детей у нее нет. Бесплодие огорчает всякую женщину, но в деревне с патриархальным укладом и многодетными семьями оно вызывает особенно травмирующие, унизительные переживания. В такой ситуации желанным оправданием может оказаться мысль, что её бесплодие является следствием не какой-то врожденной женской неполноценности, а вызвано болезнью, обрушившейся на неё извне. Я поэтому подумал, что сущностью проблемы является невротическое расстройство, и что помочь в такой ситуации мы, к сожалению, не сможем.

Действительно, при тщательном всестороннем обследовании не было обнаружено никакой патологии; только рентгеноконтрастная клизма показала, что сигмовидная кишка значительно удлинена. Больную проконсультировал опытный хирург. Он диагностировал долихосигму и предложил устранить эту ненормальность оперативным путем. Я был удивлен такой рекомендацией и долго спорил с хирургом. Во-первых, долихосигма – врожденная аномалия, и если бы симптомы были связаны с нею, то они должны были бы длиться всю жизнь, а не только последние 10 лет. Во-вторых, каким образом может долихосигма вызывать боли? – Либо вследствие скопления в этом участке большого количества кала и перерастяжения кишки; но тогда опорожнение кишечника должно давать иногда хотя бы временное облегчение. Либо вследствие перекрута чрезмерно подвижной петли на длинной брыжейке; но тогда боли были бы перемежающимися, очень сильными и повторно давали бы картину заворота. Ничего этого у больной не было. Хирург не опровергал моих возражений, но упорно стоял на своём. Как и следовало ожидать, больная ухватилась за сделанное ей предложение, и я был вынужден перевести её в хирургическое отделение. Операция прошла успешно, женщина довольная уехала домой, но… через год вновь поступила в больницу с теми же жалобами. Теперь её боли стали объяснять послеоперационными спайками…

Когда в школьные годы мы решали задачу о путнике, который идет из пункта А в пункт В, то нас интересовали только условия задачи; нас не заботило, молод ли этот пешеход или стар, ждет ли его в пункте В любимый человек или какое-то неприятное дело, нет ли у него плоскостопия или болезни сердца и т. п. А ведь в реальной жизни именно индивидуальные особенности больного оказываются решающими на его пути от болезни (пункт А) к выздоровлению (пункт Б). Врач должен всегда помнить, что перед ним не экзаменационный билет с диагностической задачей, а живой страдающий человек. Вот почему при собирании анамнеза надо пытаться узнать не только, какая болезнь имеется у этого больного, но также и получить представление о том, что он сам из себя представляет.

Когда я был молодым врачом, этот пункт расспроса (его называют «общий анамнез») очень смущал меня. Я думал: «зачем тратить время на выяснение всяких жизненных обстоятельств, не имеющих отношения к главной проблеме? » Правда, если больной занимается тяжелым физическим трудом, то после инфаркта миокарда он будет нуждаться в более длительном восстановлении, чем человек умственного труда. Точно так же, мне было ясно, что сведения о вредных привычках (курение, злоупотребление алкоголем и т. п. ) важны. Но ведь такие детали нужны довольно редко. Разве лечение пневмонии изменится от того, есть у больного дети или нет, работает ли он бухгалтером или слесарем, женат ли он или недавно овдовел? Мне даже казалось, что общий анамнез нужен просто для того, чтобы показать старшим товарищам, что больной был обследован добросовестно и всесторонне, только и всего.

Впервые я стал понимать, о чем идет речь, наблюдая, как мой незабвенный учитель Виктор Абрамович Каневский представлял нашу с ним больную на профессорском обходе Борису Евгеньевичу Вотчалу. Нередко при этом он сообщал не только чисто медицинские факты, но и детали, которые мне казались тогда лишними, не относящимися к делу. Например, он говорил страдающим голосом, как бы извиняясь: «Борис Евгеньевич, у этой больной недавно умер муж после операции, детей у неё нет, живет одна, и пенсия очень маленькая». Я недоумевал – к чему это? Зачем отнимать время у профессора на эти ненужные подробности? Ведь ни диагноз, ни лечение от этого не изменятся. Поначалу я думал, что Виктор Абрамович просто хочет тронуть сердце нашего сурового шефа, чтобы тот обратил на эту больную особенное внимание. И только постепенно, наблюдая каждый день, как мой учитель общается с больными и как он лечит их, я стал понимать, что такие детали часто не менее важны для понимания всей клинической картины, чем, скажем, анализ крови, электрокардиограмма или рентгеновский снимок…

Вернемся к нашей больной. Действительно, если рассматривать её просто как случай ишемической болезни, то главным интересом врача должно быть состояние коронарных артерий. Тогда наиболее важными фактами в анамнезе окажутся результаты изотопного сканирования сердца и коронарной ангиографии. Ведь это по-настоящему весомые и неопровержимые факты, из которых можно делать серьезные выводы; всё остальное – мелкие детали. Ну, а то, что муж больной не смог найти работу в Израиле, или что их дочь живет в Канаде – это, уж извините, - чистая беллетристика! А то, что больная продолжает жаловаться, так у неё просто тревожно-мнительный, ипохондрический характер, и с этим ничего не поделаешь…

Но даже доктор, который видит не больную, а лишь её венечные артерии, и верит только в ангиографию, все же непременно выяснит уровень холестерина и триглицеридов в крови. Почему? Потому, что эти показатели влияют на дальнейшее течение болезни: так пишут в учебниках! Но разве жизненные горести, тоска и страхи не влияют на эту болезнь? Да они влияют гораздо сильнее, чем уровень холестерина – об этом говорят не только учебники, но и житейский опыт, да и просто здравый смысл! Как же не перевести свой умственный взор с венечных артерий на голову больной, как же не поинтересоваться, что её заботит, тревожит, пугает?

Иными словами, уже при первом знакомстве надо не только обследовать сердце, легкие, печень и т. д., но и попытаться заглянуть во внутренний душевный мир пациента, чтобы выяснить те факторы, которые могут повлиять на течение болезни и на клиническую картину. Именно это и входит в понятие «общий анамнез». Но как это сделать?

К сожалению, те сведения, которые мы получаем при нашем стандартном обследовании больного, позволяют выяснить только характер болезни и оценить размер ущерба, причиненного этой болезнью. Для строителя, который обследует разрушенное здание, результаты его измерений вполне достаточны, чтобы точно рассчитать, сколько потребуется кирпичей, цемента и рабочих; сверх этого, больше ничего и не нужно, чтобы начать и успешно завершить ремонт. Ведь все восстановительные работы делает сам строитель, и качество ремонта зависит только от его знаний, умения и усердия; что же касается здания, то оно лишь пассивно подвергается каким-то переделкам.

В медицине ситуация совершенно другая. Здесь все процессы выздоровления (скажем, рассасывания холестериновых бляшек и тромботических наложений на них, образование сосудистых коллатералей, да и вообще заживление, регенерация, компенсация, перестройка, фагоцитоз, выработки антител и т. п. ) – все эти задачи организм выполняет сам, собственными силами. Вот почему результат лечения в громадной степени зависит от биологических возможностей больного, то есть, от его индивидуальных особенностей. Поэтому, в отличие от строителя, врач только помогает больному вновь обрести здоровье. Латинское изречение “Medicus curat, natura sanat” (врач лечит, но исцеляет природа) вовсе не принижает роль врача; оно трезво констатирует истинную роль обоих участников в лечебном процессе.

В конце первой встречи с больным мы уже знаем кое-что о предполагаемом варианте болезни и о лекарствах, которые можно применить в этом случае. Но разве мы узнали человека, который обратился к нам за помощью? Чтобы проникнуть в эту тайну, недостаточно держать в голове лекарственный справочник и описание различных болезней. Здесь требуются не только научные знания, но и здравый смысл, понимание человеческой психологии, сочувствие, житейский опыт. Решать эту проблему доктору приходится самому, без посторонней помощи, и каждый раз заново. Это трудно, и некоторые врачи предпочитают просто не замечать её. Но почему же возникает такая ситуация?

Причина заключается в особой психологической установке доктора: ему кажется, что главное – это выяснить диагноз. С его точки зрения, больше ничего и не нужно, поскольку диагноз, по его мнению, автоматически открывает дорогу к правильному лечению. При таком подходе больной оказывается, всего-навсего, безликим и нейтральным носителем болезни. Неважно, кем является сам носитель; это к делу не относится; надо только ликвидировать болезнь.

Такому взгляду особенно способствует нынешнее увлечение так называемой доказательной медициной. Эта медицина превозносит исследования громадных контингентов больных как лучшее средство для постижения истины. Если оказывается, что такое-то лечение помогает в большинстве случаев, то отдельные неудачи рассматривают просто как случайность, как неизбежный статистический разброс. Стоит ли ломать голову, почему не повезло как раз этому больному? Ведь остальные выздоровели, и это главное!.. На самом же деле, это лишь экспериментатору важно, сколько всего больных выздоровело; для больного важно совсем другое – поможет ли данное лечение именно ему, а не кому-то ещё!

Но как это трудно – докапываться до причин неуспеха! Ведь искать эти причины приходится среди особенностей данного человека, а их бесчисленное множество. Да и возможно ли в условиях повседневной рутинной врачебной работы узнать больного, хотя бы в первом приближении? Прежде чем ответить на этот вопрос, подумаем сначала, почему у некоторых врачей результаты лечения бывают хорошими чаще, чем у их коллег? Вряд ли отличие состоит в том, что хороший врач знает больше. Если бы дело было только в объеме знаний, то авторы учебников или обладатели диплома с отличием должны были бы всегда быть самыми лучшими докторами, а это далеко не так. … Более успешный доктор знает примерно столько же, что и его коллеги. Просто он умеет лучше приложить свои знания к данному, конкретному больному. Но что это значит?

Для того, чтобы сделать удачный ход в игре, надо знать, или, по крайней мере, догадаться, какие карты на руках у партнера. … Стало быть, хороший доктор за те же самые десять – пятнадцать минут, которые отведены всем нам, успевает узнать больного гораздо глубже, чем его менее удачливые собратья по профессии. Назначаемое им лечение учитывает индивидуальные особенности этого больного. Вот почему результаты его работы оказываются лучше. В этом секрет его успеха. Но как он ухитряется сделать это?

Увы, сразу разочарую молодого врача, если он надеется тотчас узнать какие-то профессиональные секреты и получить от меня конкретные и четкие рекомендации, как следует поступать, чтобы узнать своего больного. Я могу лишь поделиться теми общими соображениями, которые накопились у меня за полвека непрерывной практической работы врача лечебника.

Первое и самое важное условие – это отказаться от привычки искать только болезнь, не обращая внимания на её обладателя. К сожалению, условия работы способствуют сужению поля зрения врача. Так, при расспросе он имеет, обычно, лишь одну цель – добыть ясные и четкие медицинские факты, которые послужат фундаментом для построения диагноза. Увы, очень часто ответы больного бывают неудовлетворительными. Либо они слишком расплывчатые, неопределенные, а то и вообще не по теме (больной не обращает внимания на вопросы и продолжает свой прерванный монолог). Либо сама жалоба кажется непонятной, и больной не может описать её подробнее (например, «Плохо мне», «Чувствую свое сердце», «Голова тяжелая»). Или жалоба вроде бы понятна, скажем, одышка при физической нагрузке, но одновременно больной предъявляет вдобавок жалобу странную, например, «И вообще, мне всегда не хватает воздуха». Приходится из обильного словесного мусора отсеивать нужные сведения. Один американский врач пошутил: «Какая досада, что больные не читают наши учебники: тогда их жалобы были бы гораздо понятнее».

Умственные усилия врача невольно оказываются направленными только на то, чтобы найти хоть какие-нибудь важные и полезные детали в длинном и бестолковом рассказе. Как было бы хорошо, если бы пациенты отвечали кратко, точно, а еще лучше просто одними «Да» или «Нет» – сколько времени и сил можно было бы сберечь! Целиком занятый разгребанием словесной шелухи, доктор в своем диагностическом рвении не понимает, что весь диалог с ним в целом, безо всяких дополнительных вопросов, уже сам по себе, тотчас дает представление о больном, как о человеке. И дело здесь не только в таких, буквально лежащих на поверхности сведениях, как уровень интеллекта и культуры, а также состояние памяти. Доктор, взор которого устремлен не только на поиски болезни, но и охватывает целиком своего собеседника, сразу получает массу дополнительных интереснейших сведений, которые в немалой степени помогают ему индивидуализировать дальнейшие лечебные мероприятия.

Так, подробное и нудное перечисление дат всех прошлых госпитализаций, результатов всевозможных обследований, предыдущих диагнозов или фамилий многочисленных титулованных консультантов, к которым обращался больной, – всё это означает не просто хорошую память, но и то, что болезнь стала главным и самым важным содержанием духовной жизни больного. Понимающему врачу это сразу говорит, как следует себя вести с таким больным, чтобы добиться хотя бы небольшого улучшения. Дело в том, что такой пациент подсознательно не желает расстаться с дорогим его сердцу сокровищем. Ведь это делает его незаурядным, придает значительность и вызывает уважение и сочувствие окружающих. … Если прямо сказать ему, что эта болезнь в настоящее время незначительна или может быть вылечена без труда, то это вызовет лишь недоверие, а то и негодование; контакт с больным – главное условие успеха - будет потерян. Помочь такому больному можно только постепенно и деликатно освобождая его от привычных предрассудков.

Очень часто сбивчивый и, казалось бы, невразумительный рассказ свидетельствует о том, что больной охвачен страхом или даже паникой. Его жалобы неопределенны и расплывчаты именно потому, что он боится прямо взглянуть опасности в лицо и оценить её. Врач, который заинтересован только в том, чтобы разобраться, например, какого рода боль у пациента – ангинозная или мышечная, будет лишь досадовать на его бестолковость, и сердиться, что тот не помогает ему в таком важном деле. Напротив, врач с широким кругозором увидит в таком рассказе призыв о психологической помощи. И тогда вместо раздражения этот больной вызовет у него лишь сочувствие. Кроме того, это дополнительное знание подскажет врачу, что помимо лечения основной болезни, необходимо помочь больному вновь обрести уверенность в себе и надежду на хороший исход. А разве это не сделает всё лечение более эффективным?

Точно также, если мы увидим перед собой не просто еще один случай пептической язвы двенадцатиперстной кишки, а измученного, истерзанного и желчного человека, то у нас невольно, сами собой возникнут сочувственные вопросы, которые не предусмотрены стандартным алгоритмом собирания анамнеза у язвенного больного. В ответ на них бедняга расскажет, что его жена только что перенесла онкологическую операцию, и что он сам подозревает у себя рак. Именно эти сведения позволят нам узнать больного совсем по-другому, чем это может сделать гастродуоденоскопия. Тогда нам станет ясно, почему его язва так плохо заживает; мы поймем, кроме того, что этому больному нужно не только нейтрализовать соляную кислоту в желудке или назначить антибиотики против Helicobacter pylori, но и помочь ему здравым советом и человеческим теплом…

Впрочем, для того чтобы узнать больного как человека, надо не только расспрашивать его более подробно и интересоваться его жизненными обстоятельствами. Очень многое больной сообщает о себе выражением лица, манерой говорить. Достаточно увидеть печальное лицо, потухшие глаза и замедленную походку, чтобы сразу заподозрить депрессию. Несколько дополнительных вопросов, и вот уже становится ясным эмоциональное состояние пациента.

Это знание помогает врачу «настроиться на правильную волну» в общении с ним, завоевать его доверие и получить возможность благоприятно влиять на него психологически. Всё это, очевидно, улучшает результаты лечения. Вот почему доктору необходимо постоянно тренировать активное внимание и наблюдательность при общении с больными.

Наконец, такие качества врача, как дружелюбие, приветливость, скромность, терпимость, готовность помочь и т. п. – сами по себе способствуют тому, что больной проникается доверием к такому симпатичному собеседнику. И тогда он по собственной инициативе раскрывает свой внутренний мир. В результате доктор может узнать много интересного и важного, даже не успев задать вопрос (а то даже и не додумавшись до него! ).

Конечно, люди обладают этими завидными свойствами в разной мере, но их задатки есть у каждого. Доктор должен развивать их у себя не просто потому, что они прекрасны сами по себе, а потому, что они очень помогают узнать больного. Тогда и лечение будет лучше соответствовать всем особенностям и нуждам этого человека, то есть оно окажется наиболее эффективным…

Очень важно выработать у себя особое отношение к больному человеку. Его главными элементами являются приветливость и любознательность. На этом следует остановиться подробнее. Боюсь, что, прочтя эти слова, иной молодой врач тотчас подумает с тоской: «Ну, вот опять мораль читают. Как это им не надоест! ». Спешу успокоить его. Я вовсе не собираюсь проповедовать хорошие манеры. Вежливость похвальна всегда и везде при любом общении между людьми. Речь пойдет о некоторых особенностях поведения, которые важны с чисто профессиональной точки зрения. Они помогают доктору добиваться более успешных результатов, чем у его коллег, так что он, в самом прямом смысле слова, становится «хорошим врачом».

В словаре Даля слово «приветливость» объясняется, как «ласка, ласковость, радушие, сердечная вежливость, задушевность». Иными словами, приветливость – это не просто формальная вежливость, а нечто гораздо более значительное. Вежливость может скрывать и равнодушие, и даже неприязненное отношение к человеку. Врач должен выработать у себя привычку быть всегда не только учтивым и благовоспитанным, но и приветливым, то есть и на самом деле относиться к каждому больному тепло и благожелательно. Это нелегко. Деятельность врача в современных условиях напоминает монотонную работу у стремительно движущегося конвейера. Она быстро надоедает, утомляет и ожесточает. Трудно постоянно поддерживать в себе интерес перед нескончаемой вереницей больных. Врач невольно становится равнодушным. Все больные сливаются для него в безликий серый поток, и он успевает заметить лишь самые грубые различия: этот гипертоник, этот легочник, а у того сахарный диабет. … Но если врачу удается, наперекор этим неблагоприятным условиям, сохранить теплое, дружелюбное отношение к любому человеку, который просит у него помощи, то в награду он получает громадное преимущество перед своими коллегами. Каждый больной становится для него как бы поводом для знакомства с новым человеком, у которого есть собственное лицо и собственная проблема, которая не похожа на другие, и потому возбуждает интерес. Приветливость и человеческое любопытство позволяют разглядеть множество индивидуальных подробностей, которые ускользают от равнодушного и утомленного взгляда. Клиническая картина, которая предстает перед таким врачом, оказывается яркой, многоцветной, она богата важными деталями. Да и сам больной сразу чувствует, что перед ним не равнодушный чиновник с медицинским дипломом, а приветливый и знающий человек, с которым можно поделиться своими заботами и тревогами. Поэтому такому доктору часто рассказывают то, что другим остается неизвестным. В результате, за те же самые десять минут, которые всем нам отведены на одну встречу, он успевает увидеть больше, узнать своего подопечного и понять его нужды гораздо лучше и полнее, чем другие его товарищи по профессии. Всё это, конечно же, помогает сформулировать по-настоящему адекватный диагноз и выбрать наиболее подходящее лечение именно для этого человека. Но выгода состоит не только в этом. Встретив дружелюбный прием, больной проникается доверием к симпатичному доктору и потому будет стараться прилежно следовать его советам и неукоснительно принимать прописанные лекарства. Естественно, результаты такого лечения лучше, и репутация доктора возрастает… Вот почему общительность, доброта, сердечность, всегдашняя готовность помочь, любознательность, снисходительность к чужим недостаткам – это свойства, которые в громадной мере помогают врачу в его работе. Да и сама работа, вместо постылой обязанности, оказывается удовольствием…

Норберт Александрович Магазаник