Приложение 1 к Правилам проведения оценки боли у пациентов

Приложение 1 к Правилам проведения оценки боли у пациентов

ЛИСТ ОЦЕНКИ БОЛИ

ФИО пациента ______________________________________ Дата рождения «_____»______________________г.

МКСБ №_________

Цифровая рейтинговая шкала оценки боли (Ц) Þ

Шкала гримас Вонг-Бейкера (Г) Þ

Боли нет
Боль незначительная

Боль умеренная

Боль выраженная

Боль

невыносимая

Локализация боли

Дата →

Время →

Использованная шкала (Ц или Г)

Шкала боли

Характер боли (в соответствии с таблицей №1)

Частота боли

постоянная

периодическая (время)

Боль усугубляется

при движении

в покое

глубоком дыхании

другое……………………………

Обычно облегчается (в соответствии с таблицей №2)

медикаментозно

немедикаментозно

Оказанная помощь (в соответствии с таблицей №2)

медикаментозная

немедикаментозная

Побочные эффекты обезболивающих препаратов

аллергические реакции

привыкание

тошнота/рвота

боли в желудке

угнетение дыхания

запор

другое…………………………….

Повторная оценка боли по ранее использованной шкале

Эффект проведенной терапии (см. примечание)

минимальное

умеренное

существенное

ФИО медицинского сотрудника проводившего оценку

Комментарий: ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_____________________________ _____________________________ Отметьте локализацию боли на схеме Таблица№1 Характер боли

жг- жгучая Кол-колющая

остр -острая н-ноющая

реж - режущая тян- тянущая

стр -стреляющая туп-тупая

пул-пульсирующая др. ___________

сх-схваткообразная

Таблица№2

Медикаментозная терапия

НА- наркотические анальгетики

ННА- ненаркотические анальгетики

СП- спазмолитические препараты

АП- анестетические препараты

др. __________________________________

Немедикаментозная помощь

упр- упражнения

имоб- иммобилизация

ПВП-придание возвышенного положения

СПТ- смена положения тела

ПП- психологическая поддержка

об- обучение

м-массаж

ГК/ХК- горячие/холодные компрессы

отвл- отвлекающая терапия

др. ___________________________________

Примечание: эффект проведенной терапии и снижение интенсивности боли оценивается:

1. Снижение на 10 – 20% – минимальные значения обезболивания

2. Снижение на 30% – умеренные значения обезболивания

3. Снижение 50% – существенное облегчение боли