В Объединённый профсоюзный комитет МГУ имени М. В. Ломоносова

В Объединённый профсоюзный комитет МГУ имени М. В. Ломоносова

Просьба заполнять печатными буквами!

Курс:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Факультет:

№ Студ. билета:

№ Проф. билета:

E-mail:

Мобильныйтелефон: + 7( ) --

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня в список обучающихся для посещения летней/зимней Спартакиады МГУ. Приоритеты смен и лагерей (1 – самая желаемая смена, 4 – самая неподходящая смена):

Университетский		Красновидово
Смена	Приоритет	Смена	Приоритет
1 смена (26. 01-31. 01)		1 смена (26. 01-31. 01)
2 смена (01. 02-06. 02)		2 смена (01. 02-06. 02)

Статус вакцинации (нужное обвести):

o Полностью вакцинирован, срок действия: ______________

o Частично вакцинирован, планируемая дата 2-го компонента: ______________

o Медицинский отвод

o Нет 18 лет

o Статус переболевшего, срок действия: ____________

o Не планирую вакцинироваться, не болел

Ранее за время обучения в МГУ (на любых факультетах) посещал(а):

№	Пансионат	Количество посещений	Для сотрудника ОПК МГУ
1.	Университетский
2.	Красновидово
3.	Буревестник

Я обязуюсь:

1. Самостоятельно отслеживать сроки и правила получения путевок по основным и резервным спискам;

2. Сдать полученное направление на Спартакиаду в Отдел социальных программ МГУ, если не могу посетить Спартакиаду не позднее одной недели до начала смены;

Подпись ________________ Дата «____»_____________ 20___г.