МИОКАРДИТ. Палеев Н.Р.

МИОКАРДИТ

— это поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических или физических факторов, а так же поражения, возникающие при аллергических и аутоиммунных заболеваниях.

Палеев Н. Р.

- Понятие «миокардит» объединяет разные по этиологии и патогенезу воспалительные заболевания миокарда, как при изолированном его поражении ( первичные миокардиты ), так и при системных патологических процессах ( вторичные миокардиты ). В последних случаях миокардит сотавляет только часть органных поражений и является одним из многих синдромов заболевания (например, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, ожоговой болезни или реакции отторжения трансплантата).

Миокардит является самостоятельной нозологической единицей, если имеет место изолированное поражение миокарда.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологической характеристике и патогенетическим вариантам

Инфекционно-иммунный и инфекционный

· Вирусные (вирусы Коксаки, грипп, ЕСНО, СПИД и др. )

· Инфекционные (дифтерия, туберкулез и др. ),

· При инфекционном эндокардите,

· Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф),

· Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка КУ),

· Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез),

· Грибковые (актиномикоз, кандидоз, аспергиллез и др. ).

КЛАССИФИКАЦИЯ 2

По этиологической характеристике и патогенетическим вариантам

Аутоиммунный

· Лекарственные,

· Сывороточные,

· Нутритивные,

· При системных заболеваниях соединительной ткани,

· При бронхиальной астме,

· При синдроме Лайелла,

· При синдроме Гудпасчера,

· Ожоговые,

· Трансплатационные

Токсикоиммунный

· Тиреотоксические,

· Уремические,

· Алкогольные

КЛАССИФИКАЦИЯ 3

По патогенетической фазе:

· Инфекционно-токсическая,

· Аутоиммунная,

· Дистрофическая,

· миокардиосклеротическая

По распространенности:

· очаговые,

· диффузные.

КЛАССИФИКАЦИЯ 4

По клиническим вариантам:

· псевдокоронарный,

· декомпенсационный,

· псевдоклапанный,

· аритмический,

· тромбоэмболический,

· смешанный,

· малосимптомный.

Варианты течения миокарда

· острый миокардит легкого течения

· острый миокардит тяжелого течения

· миокардит рецидивирующий

· хронический миокардит

ПАТОГЕНЕЗ

Инфекционные агенты, аллергены – деструкция кардиомиоцитов – активизация (В-системы иммунитета, неспецифической защиты, Т-системы иммунитет) – нарушение – усиление аутоиммунных реакций (хронизация заболевания).

ПАТОГЕНЕЗ 2

· непосредственное токсическое действие возбудителя который может локализоваться как внутри кардиомиоцита (вирусы, риккетсии, трипаносомы), так и в интерстиции (патогенные бактерии)

· влияние токсинов, выделяемых возбудителем непосредственно в сердце или достигающих его гематогенным путем (дифтерийный миокардит, стрептококковая или стафилококковая инфекция, протекающая с инфекционно-токсическим шоком)

· поражение эндотелия мелких венечных артерий с развитием коронариита (рикетсиозы)

· иммунные и аутоиммунные реакции

ПАТОГЕНЕЗ 3

· Персистенция вируса в миокарде ассоциируется с более тяжелым течением заболевания

· Развитие микроаневризм – причина желудочковых аритмий

· Нарушение ф-ции эндотелия

· Воспалит-я инфильтрация кардиомиоцитов, интерстициальный фиброз, а затем фиброз

· Опосредованное влияние токсинов на сердечную мышцу (дифтерия, риккетсии, стафилококки, стрептококки и др. )

· Прямое токсическое действие на сердце медикаментов, укусов насекомых и др., как проявление реакции гиперчувств-ти

· Системные аутоиммунные и иммунокомплексные реакции (системные заб-я соединительной ткани и др. )

· Прямое цитотоксическое действие вирусов и иммунноиндуцированные механизмы

· Миокардиальное повреждение иммунокомпетентными клетками (лимфоциты, фагоциты, ЕК)

ЭТИОЛОГИЯ МИОКАРДИТОВ

Таким образом, в начале 21 века ведущими этиологическими причинами миокардитов считают:

· Вирусную инвазию (основная ведущая причина болезни);

· Бактериальное прямое и опосредованное воздействие;

· Прямое токсическое и опосредованное, через аллергические р-ции, воздействие медикаментов;

· Аутоиммунные р-ции у лиц страдающих коллагенозами, ревматоидным артритом, неспецифическим язвенным колитом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

· Вследствие воспаления нарушаются основные ф-ции миокарда (сократимость, возбудимость, проводимость и автоматизм), что определяет клинические проявления забол-я.

· Выраженность клинической картины от легкого недомогания и невыраженных болей в грудной клетке до молниеностного течения завершающегося острой сердечной недост-ю (ОСН) и смертью б/го. В ряде ситуаций клиника может напоминать острый коронарный синдром (ОКС).

ДИАГНОЗ

- Диагноз миокардита предполагать при относительно быстром возникновении сердеч нед-ти и/или нарушений ритма и проводимости, развившихся ч/з несколько недель после вирусной инфекции у б/х, ранее не страдавших забол-ем сердца. «Золотой стандарт» диагностики – биопсия миокарда, однако ее проведение показано не всем пациентам.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

· Тахикардия

· Ослабление сердечных тонов

· Разлитой верхушечный толчок

· Расширение относительной сердечной тупости

Поиск признаков недавно проявившейся СН. Обязательно целенаправленное выявление следующих признаков:

· Артериальная гипотензия

· Повышение температуры тела

· Тахикардия и нерегулярный сердечный ритм

· Расширение вен шеи и повышенное в них давление (свидетельствует о тяжёлом течении миокардита с выраженной СН)

· Смещенный, расширенный или усиленный сердечный толчок

· Ритм галопа

· Иногда может выслушать шум трения перикарда при его вовлечении в воспалительный процесс

· Признаки застоя крови в малом круге кровообращения – влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах легких, ослабление дыхательных шумов

· Гепатомегалия

· Отеки нижних конечностей

Признаки декомпенсированной СН свидетельствуют о тяжелом протекающем остром миокардите.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ МИОКАРДИТЕ:

- общевоспалительный: лихорадка (часто субфебрильная), общая слабость, недомогание, артралгии, миалгии. В анализах крови отмеч-ся лейкоцитоз, диспротеинемия, увеличение СОЭ, СРБ, фибриногена.

- нарушение инотропной ф-ции сердца: симптомы лево- и/или правожелудочковой СН.

- нарушение сердечного ритма: синусовая тахикардия, пароксизмы фибрилляции предсердий, экстрасистолы, блокады.

КЛИНИКА ПРОДРОМАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Лихорадка, миалгия, артралгия, слабость, чувство нехватки воздуха и симптомы поражения ЖКТ (до 1-ой недели)