Вакцинация от Covid-19. Состояние здоровья

Перевод: немецкий - русский - www. onlinedoctranslator. com

Декларация здоровья

Фамилия Имя

дата рождения

Вакцинация от Covid-19

Вы полностью привиты от коронавируса? r да r нет

Если да, то с помощью какой вакцины?

Дата последней прививки от Covid19

Состояние здоровья

Получали ли вы лечение за последние пять лет? r да r нет

Если да, то почему? год длительность посещение врача или больницы

Когда вы в последний раз проходили обследование?

Имеются ли у вас в настоящее время какие-либо заболевания или последствия несчастного случая? r да r нет

Если да, то какие?

Вы регулярно принимаете лекарства? r да r нет

Если да, то какие?

Вы сейчас лечитесь? r да r нет

Если да, то почему?

Предстоит ли вам какое-то лечение? r да r нет

Если да, то почему?

Вы чувствуете себя полностью здоровым? r да r нет

Вы полностью работоспособны? r да r нет

У вас есть аллергии? r да r нет

Если да, то какие?

Женщины: Вы беременны? r да r нет

Вы употребляете наркотики? r да r нет

Если да, то какие?

Стажер подтверждает своей подписью, что вышеуказанная информация верна и соответствует действительности. Стажер соглашается, что эти данные будут переданы в Agrimpuls, работодателю и страховым компаниям.

Место и дата

подпись