ЗАЯВЛЕНИЕ

Форма № 26

Заявление поступило: личный прием через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг почтовая связь Заявление принято«____»_________20___г., рег. №_________________________________ ______________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

___________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ___________________________________________ __________________________________________ (адрес места жительства) ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия ____________№ _____________________, ___________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________________, ___________________________________________ (дата выдачи) ___________________________________________ (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство о заключении брака

повторное свидетельство о расторжении брака

справку о заключении брака

справку о расторжении брака

Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):

он___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключениябрака/расторжения брака)

_____________________________________________________________________________________

она___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключениябрака/расторжения брака)

_____________________________________________________________________________________

место государственной регистрации¹_______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация заключения брака/расторжения брака)

дата государственной регистрации¹ «____» _____________ _____ г.

номер записи акта¹____________________________

Документ прошу выдать в связи с²_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения__________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в_______________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

_____________________________________________________________________________________

«_____»______________ 20______ г. ________________________

(подпись)

_____________________________

¹Заполняется при наличии сведений.

^2°Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15. 11. 1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».