ЗАЯВЛЕНИЕ

Форма № 27

Заявление поступило: личный прием через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг почтовая связь Заявление принято«____»________ 20___ г., рег. №________________________________ ______________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

____________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) _____________________________________________ ____________________________________________ (адрес места жительства) ____________________________________________ _____________________________________________ ____________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия ___________№ ________________________, ____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ___________________________________________, ____________________________________________ (дата выдачи) ____________________________________________ (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство об усыновлении(удочерении)

справку об усыновлении(удочерении)

Сообщаю следующие сведения о ребенкена момент государственной регистрации усыновления (удочерения):

фамилия
имя
отчество

Усыновители (удочерители):

он___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________________________________________

она__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________________________________________

Сведения о ребенкепосле усыновления (удочерения):

фамилия
имя
отчество

Место государственной регистрации¹______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация усыновления (удочерения)

Дата государственной регистрации¹ «_____» _____________ _____ г.

Номер записи акта¹ ______________________________

Документ прошу выдать в связи с²________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения__________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в_______________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

_____________________________________________________________________________________

«_______» ___________________ 20____ г. ___________________

(подпись)

________________________________

¹Заполняется при наличии сведений.

² Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15. 11. 1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

12 Следующая ⇒