«Ивановское Движение Автомобилистов»

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Ивановская Региональная Общественная Организация

«Ивановское Движение Автомобилистов»

ул. Кузнецова, д. 44, оф. 25 г. Иваново, 153003 Тел.: 8 (4932) 36-66-60 e-mail: garant-sp@mail. ru

________________________________________________________________________________________

АНКЕТА

члена Ивановской Региональной Общественной Организации

«Ивановское Движение Автомобилистов»

г. Иваново

фото

Фамилия ___________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

Число, месяц, год рождения __________________________________________

Телефон _________________________ E-mail ___________________________

Паспортные данные (серия, №, кем и когда выдан): ______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства, включая почтовый индекс: _____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Место работы, должность ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Автомобиль: Марка, модель _________________________________________________________

Год выпуска ______________ гос. номер ___________________ стаж вождения ______________

Полис ОСАГО: № _____________________

Срок страхования: с ____________________ ______ по ____________________ ______

Дата заполнения «____» ____________ 202__ г. Подпись: _____________

12 Следующая ⇒