Благодарим за помощь!

Анамнез

ФИО ребенка: Место для ввода текста.

Дата рождения ребенкаМесто для ввода даты.

Образовательное учреждение: Место для ввода текста.

Адрес проживания: Место для ввода текста.

Сведения о родителях:

Мать: ФИО: Место для ввода текста. Возраст: Место для ввода текста. Место работы: Место для ввода текста. Должность: Место для ввода текста.

Отец: ФИО: Место для ввода текста. Возраст: Место для ввода текста. Место работы: Место для ввода текста. Должность: Место для ввода текста.

Национальность, родной язык, на каком языке общается в семье?

Место для ввода текста.

От какой по счету беременности ребенок и от каких родов?

Место для ввода текста.

Характер беременности (токсикоз, падения, хронические заболевания, инфекционные заболевания)Место для ввода текста.

Роды: ☐ досрочные, ☐ срочные, ☐ стремительные, ☐ обезвоженные.

Стимуляция: ☐ механическая, ☐ химическая, ☐ электростимуляция.

Когда закричал: Место для ввода текста.

Асфиксия: ☐ белая, ☐ синяя.

Резус-фактор (совместимость)Место для ввода текста.

Вес при рождении: Место для ввода текста.

Рост при рождении: Место для ввода текста.

Вскармливание: Место для ввода текста.

На какой день выписался из роддомаМесто для ввода текста.

если задержался, почемуМесто для ввода текста.

Голову держит сМесто для ввода текста.	Стоит сМесто для ввода текста.
Сидит сМесто для ввода текста.	Ходит сМесто для ввода текста.

Перенесенные заболевания:

До годаМесто для ввода текста.

До 3 летМесто для ввода текста.

Во сколько месяцев у ребенка начали появляться:

ГулениеМесто для ввода текста.	Первые словаМесто для ввода текста.
ЛепетМесто для ввода текста.	Первые фразыМесто для ввода текста.

Занимался ли с логопедом-дефектологом ребенок раньше ☐ Да; ☐ Нет.

Как долго, как часто? Место для ввода текста.

Отношение ребенка к своей речи: Место для ввода текста.

Жалобы родителейМесто для ввода текста.

Я, Место для ввода текста., даю согласие ИП Мельникова Е. М. (место нахождения: г. Санкт-Петербург, ул. Купчинская, 34, кв. 374), на обработку моих персональных данных в целях проведения консультации. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия для обработки неавтоматизированным путем.

Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, гражданство, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, состояние здоровья.

С порядком отзыва согласия на обработку персональных данных ознакомлен.

Достоверность предоставленных мною данных подтверждаю.

Дата заполненияМесто для ввода даты.

Благодарим за помощь!

Полученные данные строго не подлежат разглашению.