Заявление. Анкета физического лица

В Правление
Антипсориатической Ассоциации «Естественный путь»

Заявление

Прошу принять меня в члены Антипсориатической Ассоциации «Естественный путь». С Уставом Ассоциации и Положением о членстве ознакомлен(а), согласен(на) и обязуюсь добросовестно выполнять.

Анкета физического лица

Фамилия Имя Отчество
Гражданство
Пол
Дата рождения
Точный почтовый адрес с индексом
Телефоны
E-mail
Альтернативные контакты (Skype, Whatsapp, ВКонтакте и т. д. )
Ники на форумах psoranet. org и forum-psor. ru
Ваша взаимосвязь с псориатической болезнью
Образование, профессия
Как можете помочь Ассоциации?

Дата ________________________ Подпись__________________
(подпись ставится при подаче в распечатанном виде)

Общие собрания Ассоциации будут проходить в Москве. Если Вы не сможете (лично или в формате видеоконференции) участвовать в них (потому, что проживаете вне Московского региона или по другой причине) сообщите ФИО и координаты своего доверенного лица (т. е. человека, который будет участвовать в Общих собраниях Ассоциации от Вашего имени).
ФИО доверенного лица
Точный почтовый адрес с индексом (доверенного лица)
E-mail доверенного лица
Другие контакты доверенного лица