Согласие несовершеннолетнего, достигшего возраста 15 лет,

Руководителю ________________________ЗПМПК

ЦПМПК РБ__________________________________

от _________________________________________

ФИО родителя (законного представителя) ____________________________________________

полностью документ, удостоверяющий личность, выдан ____________________________________________

регистрация по адресу: ________________________

тел.: _________________________________________

e-mail: _______________________________________

Согласие несовершеннолетнего, достигшего возраста 15 лет,

на медицинское обследование

Я, ________________________________________________,

(ФИО полностью, дата рождения)

Паспорт ______________№______________, выдан_____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(кем выдан, дата выдачи)

даю добровольное согласие на медицинское обследование в рамках комплексного психолого-медико-педагогического обследования (в очном режиме/дистанционном онлайн-режиме)

ненужное зачеркнуть

Я осведомлен(а), что данные медицинского обследования и заключение о состоянии здоровья оформляются в Карте ребенка, прошедшего обследование, которая хранится в Филиале/СП ГБУ РБ РЦППМСП _______ ЗПМПК. Сведения о состоянии психического здоровья, фактах обращения за психиатрической помощью являются врачебной тайной.

«____»_____________20___г. ________________________________________________________

(дата оформления согласия) (подпись несовершеннолетнего с расшифровкой)