6. Контактная информация. Заявки, заверенные врачом иметь обязательно!. ЗАЯВКА

6. Контактная информация

7. 1. Заявка на участие подаётся до 24 февраляпо e-mail: muvertikal@mail. ru и дублируются по телефону 8 (34151) 4-12-23 (с 8: 00 до 17: 00 по будням) МБУ «Молодёжный центр «Вертикаль». (Форма заявки в приложении 1)

7. 2. Координаты организаторов:

8 (34151) 4-12-23 – МБУ «Молодёжный центр «Вертикаль» - Артём Сергеевич Дурновцев (89120077094)

Заявки, заверенные врачом иметь обязательно!

Приложение 1

ЗАЯВКА

на участие в межрайонных соревнованиях по мини-футболу на кубок МБУ «Молодежный центр «Вертикаль» и приз ИП Саламатов А. В.

приуроченные Дню защитника Отечества и 100-летию Государственности УР

Название команды, (общее количество участников)	Принадлежность, (организация, предприятие, район, поселение)	Ф. И. О., дата рождения, ИНН, ПСС, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) адрес места жительства (прописка по паспорту)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Подпись ответственного лица (капитана): Подпись медицинского работника:

/____________/_____________/ /____________/_____________/ /____________________/

подпись расшифровка подпись расшифровка должность