Опись передачи

Начальнику____________________________

(название учреждения)

______________________________________

_____________________________________

(звание)

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

От гр. _________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей)______________________________________________________________________

(адрес местожительства)

Прошу принять передачу для подозреваемого, обвиняемого, осужденного___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

№ п/п	Наименование продуктов	Вес		Кол-во	Примечание
№ п/п	Наименование продуктов	кг	гр	Кол-во	Примечание

Опись передачи

№ п/п	Наименование товара	Вес		Кол-во	Примечание
№ п/п	Наименование товара	кг	гр

Подпись заявителя______________________________

«____ »__________________ 202_г.

Передачу принял_______________________________________________________________________

( подпись сотрудника, принявшего передачу)

Передачу получил_______________________________________________ _________________

( Фамилия, имя, отчество ) ( подпись)

«___ »_________________ 202_г.

Я, ______________________________________________________________________________

( фамилия, имя, отчество )

даю настоящую расписку в том, что всё находящееся в передаче на имя____________________________________________________________________________________

( фамилия, имя, отчество )

собрано и приготовлено ЛИЧНО МНОЮ, вложений других лиц в составе данной передачи не имеется. В том числе в составе передаче отсутствуют:

- наркотические средства, психотропные вещества или их аналоги;

- сильнодействующие или ядовитые вещества;

- другие предметы и вещества, не указанные в заявлении на данную передачу.

«___ »__________ 20_____ г. _____________ ________________________________________

(подпись) ( Фамилия, имя, отчество)