АНКЕТА-ЗАЯВКА

АНКЕТА-ЗАЯВКА

на участие в открытом городском конкурсе

эстрадной песни «Музыкальная орбита - 2019»

Время и место проведения:

01 мая 2019 года в 14. 00 часов

МБУ ДК «Металлург»
г. Кандалакша

1. Название коллектива (дата создания, регалии) или ФИО участника: ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Возрастная категория: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Ф. И. О. руководителя, регалии, контактный телефон, e-mail (обязательно):
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Паспортные данные руководителя (для ведомости): серия ____ номер паспорта
_________ дата выдачи ____________ кем выдан___________________________________

_____________________________________________________________________________

дата и место рождения_________________________________________________________

место проживания_____________________________________________________________

5. Адрес и название учреждения, при котором работает коллектив: ____________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тел. /факс (код города): _________________e-mail: __________________________________

6. Количественный состав участников: ____________________________________________

7. Дата и время приезда: _________________________________________________________

ПРОГРАММА ВЫСТУПЛЕНИЯ

№ п/п	Название произведения	Авторы музыки и слов полностью	Хронометраж	Необходимое техническое оборудование: кол-во микрофонов, шнуровые, радио и др.
1.
2.

В соответствии с Федеральным законом от 27. 07. 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю согласие МБУ «Дворец культуры «Металлург», расположенному по адресу: 184046 Мурманская обл, г. Кандалакша, ул. Кировская аллея, д. 1 «А», на обработку предоставленных мною персональных данных и использования их для обеспечения моего участия в Открытом городском фестивале-конкурсе эстрадной песни «Музыкальная орбита-2019» 1 мая 2019 года.

Руководитель учреждения _________________ ________________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

МП «____»_______________2019 г.