Еремину Андрею Николаевичу. ЗАЯВЛЕНИЕ

Начальнику ФКУ ИК-7

ГУФСИН России по Красноярскому краю

Полковнику внутренней службы

Еремину Андрею Николаевичу

От ___________________________________________

Адрес: ____________ ______________________________________________________________________________________

Паспорт: серия ______ № _________________

Выдан: _____________ _________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять передачу для осужденного

____________________________________ _________ г. р.

Опись продуктов (предметов) для передачи:

№ п/п	Наименование продуктов (предметов)	Общий вес гр.	Кол-во	Примечание

Передача сформирована мною лично. Продуктов, вещей и предметов от иных лиц не поступало, запрещенных, согласно Положению №1 Приказа МЮ РФ №295 от 16. 12. 2016 г. не имеется. Об уголовной и административной ответственности (ст. 19. 12 КоАП и ст. 228 УК РФ) за передачу запрещённых предметов предупреждена.

« ___ » _________ 20___ г. Подпись заявителя______________________________________

« ___ » _________ 20___ г. Передачу принял, досмотрел____________________________

(фамилия, инициалы, подпись сотрудника ИУ)

« ___ » _________ 20___ г. Передачу получил______________________________________

(подпись осужденного)