Эпикриз взятия на учет.

Пациентка Н. И. В, 53 года

Поступила: 08. 01. 2019 года

Жалобы на момент курации: на слабость, отеки нижних конечностей, увечичение живота, тошноту.

Анамнез заболевания:

считает себя больной в течении 2-х месяцев, когда появились отеки нижних конечностей, увеличение живота в объеме, пожелтение кожных покровов. Со слв пациентки злоупотребление алкоголем( 2 рюмки водки в день). Находилась на лечении в ЦРБ по месту жительства с диагнозом: Цирроз печени токсической этиологии, 08. 01. 2019 г самостоятельно покинула стационар и обратилась в приемный покой ГНОКБ.

В приемном покое была осмотрена реаниматологом, учитывая водно-электролитные нарушения( гипокалиемия 2. 12 ммоль /л, Tr- 153, Hb-71, лейкоцитоз- 35*10/9, Er-2, 32*10/12, гипербилирубинемия -407, 3мкмоль/л, гиперазотемия-мочевина-21, 1 ммоль/л, креатинин -250, 1 мкмоль/л, пациентка была госпиталирирована в ОРИТ 94.

Анамнез жизни:

В анамнезе псориаз 20-25 лет.

Артериальная гипертония3 ст, 2 ст., риск 4, принимает Эналаприл по 10мг 2 р в сутки, Эгилок по 25 мг 2 р в сутки.

Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными больными за последние 3 недели до поступления в стационар не было. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает.

Клинико-трудовой анамнез: Работает казначеем

Наследственность: не отягощена.

Вредные привычки: не курит, алкоголем злоупотребляет много лет, примерно по 2 рюмки водки в день.

Аллергологический анамнез: на момент курации наличие аллергии отрицает. Лекарственной, пищевой и др. видов аллергии не было. Гормонами не лечиться.

Трансфузиологический анамнез: не отягощен.

Акушерско-гинекологический анамнез: Менструации с 14 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, цикл регулярный, беременностей 5, родов 2, абортов 3. Гинекологических заболеваний не было.

Данные объективного обледования:

на момент курации ( 10. 01. 2019) состояние тяжелое, сознание ясное, телосложение-нормостеник. Температура тела-36, 6 град, вес 58кг, рост 155см, кожные покровы желтого цвета, видимые слизистые желтые. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Ожирения нет.

Лимфатические узлы пальпируются, не увеличены. Щитовидная железа не увиличена. Костно-суставная система без видимой патологии. Мышечная система развита хорошо.

Дыхательная система: ЧДД 16 в мин, носовое дыхание свободное. Миндалины не гипертрофированы. Грудная клетка правильной формы. Границы легких в пределах нормы. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно-дыхание везикулярное.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 100 уд в минуту, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС 100 в мин. АД 110/60 мм. рт. ст. на правой руке, на левой руке. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот активно участвует в акте дыхания, увеличен в обьеме за счет асцита, при пальпации боли нет. Печень +10 из под края реберной дуги, размеры по Курлову 20*15*11 см. Перистальтика кишечника нормальная. Кишечные шумы выслушиваются четко. Стул регулярный, оформленный. Селезенка пальпируется(поперечник 8, длинник 12).

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, почки не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Грудные железы без особенностей.

Обоснование диагноза:

На основании данных анамнеза, объективного осмотра, данных обследования больногоустановлен диагноз:

Основной диагноз: Острый токсический гепатит с трансформацией в Цирроз печени, осложненный печеночно-клеточной недостаточностью по Чайлд-Пью класс С.

Дифференциальный диагноз:

Вирусный гепатит может проявляться дискомфортом в животе, тошнотой, рвотой, повышением трансаминаз, осложнившийся циррозом- асцитом и портальной гипертензией. Для установления диагноза необходимо проведение серологического исследования на маркеры вирусов.

План обследования:

ОАК, ОАМ

Б/х анализ крови: белок, мочевина, холестерин, альбумины-определить белково-синтетическую функцию

Биллирубин-исключить желтуху

АЛТ, АСТ- исключить цитолиз

ЩФ, ГГТ-исключить холестаз

Маркеры вирусного гепатита-исключить вирусный гепатит

Амилаза крови и мочи-исключить панкреатит

Группа крови и Rh-фактор, АКТ- определение при инвазивных исследованиях

Узи органов брюшной полости и почек

Данные объективного обследования:

Б\х крови: 11. 01. 19 билир общ-403, 4 мкмоль/л( норма 5-21), бил. прямой-208, 8(0-3, 40), Бил. непрям. -194, 3 (5, 0-17, 60), С-реакт бел- 73, 6 (0-5), мочевина-20, 20, ( норма 2, 8-7, 2), креатинин 124, 7 ( норма 58-97), Калий 3, 07( норма 3, 5-5, 5), Натрий 139, 9( норма 130-150), АЛТ 46, 3 (0-35), АСТ-160, 2 (0-35), ЩФ-236, 4(30, 0-120, 0), ГГТП-259, 2 (0-38), мочевая кислота-532, 7(155, 0-357, 00)

Протромб время-30, 00(11, 0-15, 0)

Протромбин отнош-3, 32(0, 85-1, 15)

АЧТВ 41 сек(25, 0-35, 0)

ОАК от 11. 01:

Лейкоцитоз-34, 35*10/9л

Анемия-Er-2, 54*10/12л

Hb-73г/л, нейтрофилез-94, 6%

Тромбопения-108*10/9л

Вирусные маркеры-HBsAg, и а/т HCV не обнаруж!

Гр. Крови АВ 0

12 Следующая ⇒