Согласие на госпитализацию

Согласие на госпитализацию

несовершеннолетнего по медицинским показаниям в медицинскую организацию, находящуюся за пределами базы лагеря _____________________________________________________________________________

^{(название ДЗОЛ, фактический адрес)}

Я, ___________________________________________________________________________

^{(Ф. И. О. гражданина)}

«____» _______________ _______ года рождения, зарегистрированный по адресу: ______

_____________________________________________________________________________

Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

^{(Ф. И. О. несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)}

даю информированное добровольное согласие на госпитализацию несовершеннолетнего _____________________________________________________________________________,

^{(Ф. И. О. несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)}

родителем/законным представителем которого я являюсь, по медицинским показаниям в медицинскую организацию, находящуюся за пределами базы лагеря___________________

_____________________________________________________________________________

^{(название ДОЛ, фактический адрес)}

(далее – Лагерь) для оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Настоящее согласие действует на время пребывания моего ребенка в Лагере. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Лагеря по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Лагеря.

_____________________________________________________________________________

(подпись) (Ф. И. О. медицинского работника)

_____________________________________________________________________________

(подпись) (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)