Заявка на участие в интегрированном фестивале «Пирамида»

Приложение № 1

Заявка на участие в интегрированном фестивале «Пирамида»

Город___________________________

№	ФИО участника/ контактные данные	Дата рождения	№ и серия справки МСЭ Группа инвалидности	Вид инвалидности (нарушение зрения/ нарушение зрения и слуха)	Номер дистанции	Способ передвижения (самостоятельно/ с сопровождающим)	Способ общения (речь/РЖЯ)	Пользуется тростью (да/нет)

Указанные в настоящей заявке лица по состоянию здоровья допущены к участию в соревнованиях.

Тренер, представитель участника: _________________________ (________________)

Приложение № 2

ЗАЯВКА (индивидуальная)

на участие в XI интегрированном фестивале «Пирамида»

1. Фамилия, Имя, Отчество участника _____________________________

_________________________________________________________________

2. Дата рождения _______________________________________________

3. Город проживания ____________________________________________

4. Номер и серия справки МСЭ, группа инвалидности ________________

__________________________________________________________________

5. Вид инвалидности: нарушение слуха/нарушение зрения и слуха*

6. Номер дистанции _____________________________________________

7. Способ передвижения: самостоятельно/с сопровождающим*

8. Способ общения: речь/ русский жестовый язык*

9. Пользование тростью: Да/Нет*

*нужное подчеркнуть

Прошу допустить меня до участия в соревнованиях по ориентированию слепых в мегаполисе. С положением о проведении Фестиваля и Правилами проведения Соревнований ознакомлен/а. Я уведомлен о том, что в случае отсутствии медицинской справки несу персональную ответственность за состояние собственного здоровья и физической подготовки на момент участия в Соревнованиях.

Дата заполнения

Подпись участника