ХОДАТАЙСТВО. ФОРМА СОГЛАСИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

ХОДАТАЙСТВО

на соискание премии «Семья Ямала»

Направляем для рассмотрения и принятия решения комиссией по присуждению премии «Семья Ямала» кандидатуры номинантов

Ф. И. О. супругов _________________________________________________

в номинации ___________________________________________________.

Муниципальное образование _____________________________________.

Адрес места проживания, телефон _________________________________.

№ п/п	Ф. И. О. членов семьи	Дата рождения	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)	Образование, профессия, место работы или учебы (кратко)

Краткое обоснование выдвижения семьи:

Перечень конкурсных материалов:

Руководитель органа,

выдвигающего номинанта

на соискание премии «Семья Ямала» _______________________ (Ф. И. О. )

печать, подпись

_______________________________________________________________

глава муниципального образования в Ямало-Ненецком автономном округе

__________________________ ____________________________

(подпись) (Ф. И. О. )

«__» __________ 20____ г.

МП».

5. Дополнить приложением № 6 следующего содержания:

«Приложение № 6

к Положению о порядке и условиях

присуждения премии «Семья Ямала»

ФОРМА СОГЛАСИЯ

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу ___________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность ___________________________

____________________________________________________________________,

(вид, серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

мой супруг (супруга), _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

и совершеннолетние члены моей (нашей) семьи__________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в целях участия в конкурсном отборе на соискание премии «Семья Ямала» и в мероприятиях, связанных с присуждением премии «Семья Ямала», в рамках реализации постановления Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 28 августа 2014 года № 121-ПГ «Об учреждении премии «Семья Ямала», на основании статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ«О персональных данных», даю (даем) согласие департаменту социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа, расположенному по адресу: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Салехард, ул. Подшибякина, 15, и ___________________________________________________________________

(наименование и адрес органа местного самоуправления в Ямало-Ненецком

автономном округе по месту жительства субъекта персональных данных,

принимающего заявление и документы субъекта персональных данных)

(далее – оператор) на обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также персональных данных моих (наших) несовершеннолетних детей

1. _________________________________________________________________,

2. __________________________________________________________________

(Ф. И. О. несовершеннолетних детей)

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия;

- имя;

- отчество;

- пол;

- год, месяц, дата и место рождения;

- адрес места жительства (временного пребывания);

- паспортные данные;

- данные свидетельства о рождении;

- индивидуальный номер налогоплательщика;

- сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета;

- контактные данные;

- семейное положение;

- социальное положение.

Специальные категории персональных данных:

- национальная принадлежность;

- состояние здоровья.

Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных, в том числе на срок хранения персональных данных, установленный законодательством Российской Федерации.

Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить их обработку и в случае, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных, уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 30 дней со дня поступления указанного отзыва. В случае отсутствия возможности уничтожения персональных данных в течение указанного срока оператор осуществляет блокирование таких персональных данных и обеспечивает уничтожение персональных данных в срок не более шести месяцев.

_______________________________ ____________________________, *

(подпись субъекта персональных данных) (фамилия и инициалы)

_______________________________ ____________________________,

(подпись субъекта персональных данных) (фамилия и инициалы)

*Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители. ».

⇐ Предыдущая 12