Вакуумные повязки – новая надежда в гнойной хирургии

Вакуумные повязки – новая надежда в гнойной хирургии

Ананко А., Германия

Возвращаясь к своим первым хирургическим переживаниям в Федеративной Республике, хочу вспомнить о вопреки всем ожиданиям постигшем меня разочаровании в возможностях современной медицины и, в частности, хирургии.

Поначалу мне показалось, что, несмотря на самые современные протоколы лечения, лишенные побочных эффектов медикаменты и высокое хирургическое мастерство немецких коллег, число и тяжесть послеоперационных осложнений здесь намного превосходили те, что я успел повидать дома. Лишь спустя время понял, что все это было результатом более сложных вмешательств и немного другой «селекции» пациентов. Возраст в девяносто лет не является здесь противопоказанием к плановому грыжесечению. Понятно, что осложнений у таких пациентов встречается больше.

В ожидании чудес от немецкой медицины я провел немало времени, и первое из них явилось, как это ни странно, в отделении гнойно-септической хирургии. Странным это было потому, что именно здесь (и это вам подтвердит любой искушенный хирург) чудес ждать не приходится. Нарушенный обмен веществ, редуцированная микроциркуляция и угнетенный иммунный ответ большинства пациентов таких отделений являются факторами, не только способствующими возникновению проблемных ран, но и практически исключающими вероятность их нормального заживления.

Даже уверенные знания, со студенческой скамьи заученная цепочка – «альтерация-экссудация-пролиферация» – вкупе с самыми дорогими и современными перевязочными материалами не помогали мне ускорить наступление долгожданной пролиферации. Одновременно с этим склонные к репрессивным мероприятиям государственные больничные кассы зачастую недвусмысленными намеками о давно уже исчерпанных лимитах лечения хоронили надежду увидеть хотя бы начало экссудации, которая, если верить учебникам, должна была бы стать той самой «первой ласточкой» в заживлении ран.

И вот на фоне всех этих негативных эмоций я первый раз лет, наверное, за пять начал верить, что прогресс технологий в медицине есть понятие не только абстрактное и индуцированное рекламными проспектами производителей медицинского оборудования и фармпрепаратов, но и вполне реальная вещь. Убедиться в этом помогла одна из самых революционных методик в лечении гнойных ран, заключающаяся в использовании так называемых вакуумных повязок. Международное название этой техники – V. A. C. Therapy (Vacuum Assisted Closure Therapy) – в целом достаточно точно отражает способ и основное ее направление.

Главный принцип V. A. C. – создание в ране постоянного или перемежающегося отрицательного давления при помощи замкнутой системы, состоящей из источника вакуума и присоединенной к нему вакуумной повязки (стерильная мелкопористая губка, выполняющая полость раны, и герметично покрывающая ее самоклеющаяся пленка – фото 1–3).

Наряду с хорошо известными в патофизиологии раневого процесса механизмами действия, заключающимися в непрерывном удалении раневого экссудата и постоянном уменьшении размеров раны, удалось выявить в эксперименте и доказать на практике и целый ряд происходящих на молекулярном уровне изменений в ране, индуцируемых вакуумной терапией.

Все эти изменения в той или иной мере положительно влияют на заживление как свежих, так и хронических ран, что делает V. A. C. незаменимым подспорьем для хирурга не только в лечении диабетических стоп и пролежней, но и в ожоговой, пластической и абдоминальной хирургии.

Это не пустые слова. Автору статьи удалось убедиться на самом что ни на есть личном опыте, о чем свидетельствуют и снимки из моего архива (фото 4 –7). На них отображены самые разные клинические случаи, в лечении которых решающую роль сыграла V. A. C. - терапия.

Возвращаясь к основным патофизиологическим принципам этой терапии, хочу упомянуть самые важные из них, эффективность и действенность которых была доказана на практике и подтверждена большим количеством весьма авторитетных клинических исследований.

Механизмы V. A. C. - терапии

стимуляция роста грануляционных тканей благодаря идеально влажной раневой среде, что делает возможным рост грануляций даже на брадитрофных тканях (кости, сухожилия) и имплантатах
непрерывная очистка раны за счет постоянного удаления микрочастиц и поддержание ее в чистом состоянии после адекватного хирургического санирования
значительное снижение интерстициального отека благодаря создаваемому вакуумной повязкой отрицательному давлению в ране, что, в свою очередь, ведет к улучшению микроциркуляции даже в плохо снабжаемых кровью участках
постоянное и надежное удаление раневого секрета в закрытой системе «рана-отсос», что не только позитивно сказывается на ее заживлении, но и предохраняет рану от суперинфекции; благодаря этой особенности вакуумных повязок удается добиться и значительного снижения частоты перевязок (раз в 4–5 дней) наряду с еще одним положительным эффектом – редуцированием бактериальной колонизации раны
механическая микродеформация клеток ведет к ускорению их репликации; как результат – стимуляция ангиогенеза, выработка матричной металлопротеиназы и рост грануляционной ткани.

Меня лично, как хирурга практического, ориентированного на «макроскопические» результаты, впечатлили скорее механические преимущества вакуумной терапии, позволяющие сделать одну из самых неблагодарных и бесперспективных обязанностей – лечение гнойных и хронических ран – занятием интересным, перспективным и даже в определенной мере увлекательным.

Вот только некоторые из этих ключевых преимуществ:

прозрачность повязки, что позволяет хирургу контролировать состояние раны и раневого окружения, не причиняя при этом пациенту всегда связанных со сменой гнойной повязки боли и неудобств
возможность анализа раневого секрета, накапливаемого в специальном контейнере вакуумного отсоса или другом источнике вакуума
отсутствие неприятного запаха и гигиеничность повязок
уменьшение частоты перевязок, что позволяет экономить время и затраты на медицинский персонал и создает дополнительный комфорт пациенту
простые и надежные в обращении перевязочные системы, владению которыми средний медицинский персонал можно без проблем обучить за несколько перевязок
повышенный комфорт пациентов, заключающийся в их мобильности (наряду со стационарными вакуумными отсосами существуют и их «карманные» модификации) и ускоренной социальной адаптации

Поначалу у меня даже создалось впечатление, что после широкого внедрения V. A. C. - терапии в гнойно-септической хирургии практически не осталось табу для хирурга, владеющего этими методиками.

Тяжелейшие пролежни у прикованных к постели пациентов, хронические диабетические язвы и запущенные трофические язвы голени у пациентов с посттромбофлебитическим синдромом – все это оказалось излечимым, требовалось лишь время, терпение и соответствующий опыт в вакуумной терапии. Со временем показания расширились, и воодушевленные первыми потрясающими успехами хирурги стали «запечатывать» вакуумными повязками буквально все, что можно было «запечатать», – начиная от инфицированных имплантатов в травматологии и заканчивая несостоятельными анастомозами после глубоких резекций прямой кишки.

Несколько лет назад на рынке появилась даже система „abdominal dressing“, составившая серьезную конкуренцию программированным лапаростомиям и дорсовентральному лаважу у пациентов с тяжелейшими формами перитонита и абдоминальным компартмент-синдромом.

Здесь V. A. C. -терапия отметилась прекрасными клиническими результатами.

Понятно, что рано или поздно должно было последовать «головокружение от успехов», на фоне которого многие коллеги постепенно начали забывать об основных, заложенных еще Гиппократом, принципах гнойно-септической хирургии, переложив вторую часть вечного „ubi pus, ibi evacua“ на вакуумные системы.

Мне лично неоднократно приходилось с сожалением отказываться от вакуумных повязок и переходить на открытое ведение ран в тех случаях, когда повязки накладывались на плохо обработанные, неадекватно открытые и суперинфицированные раны.

Вот почему в мае 2007 года на совместном заседании Европейской ассоциации по лечению ран (European Wound Management Assotiation) с участием фирмы KCI (производителя вакуумных повязок) был принят консенсус в отношении показаний и противопоказаний к применению вакуумной терапии.

Основные положения этого консенсуса:

вакуумная терапия показана к применению только в тех случаях, когда предполагается эффект от постоянной очистки раны или оттока инфицированного секрета
показания к V. A. C. - терапии:

хронические открытые раны
диабетические язвы
пролежни
трофические язвы
кожные лоскуты и кожно-мышечные трансплантаты
раны, заживающие вторичным натяжением
ожоги второй степени

Противопоказания к V. A. C. - терапии:

злокачественные раны
остеомиелит без адекватного лечения
свищи невыясненного генеза
тканевые некрозы с образованием корки
фиксирование вакуумной повязки непосредственно на свободно лежащие органы брюшной полости (опасность перфорации кишечника) и сосуды (опасность аррозионных кровотечений).

Естественно, консенсус рассматривает самые распространенные случаи и стандартные методики вакуумной терапии.

В каждом конкретном случае возможны отклонения от правил. Важно лишь, чтобы эта несомненно прогрессивная терапия применялась в комбинации с другими методами лечения, направленными на устранение причины формирования того или иного раневого дефекта.

Здесь без взвешенного клинического подхода, основанного на богатом опыте в лечении ран, а иногда и обычной хирургической интуиции не обойтись, что еще раз подчеркивает незаменимость простого человеческого фактора и в медицине двадцать первого столетия.

Мне кажется, что украинские коллеги, в отличие от их западных собратьев по скальпелю еще не забывшие о таких понятиях, как сбор анамнеза и присутствие на перевязке, с успехом смогли бы применить на практике эту «революционную в гнойной хирургии методику». Так V. A. C. - терапию давно уже окрестили на Западе те, кто на собственном опыте смог убедится в ее эффективности.

Я очень надеюсь, что дни, когда на международных конгрессах появятся доклады об успехах вакуумной терапии, подписанные украинскими именами, не за горами.