|
|||
Выписка из истории развития ребенка для спортивного врачаСтр 1 из 7Следующая ⇒
Приложение №4 Выписка из истории развития ребенка для спортивного врача Ф. И. О. ____________________________________________________________________________ Дата рождения (возраст)____________ЛПУ______________Участок_______________________ Домашний адрес___________________________________________________________________ Телефон__________________________________________________________________________ Хронические заболевания___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Травмы, операции, гемотрансфузии___________________________________________________ Острые заболевания за прошедшие 6 месяцев___________________________________________ __________________________________________________________________________________ Результаты лабораторной, функциональной, УЗ, лучевой диагностики за прошедшие 6 месяцев, если таковые имелись________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Результаты ФЛГ (для детей старше 14 лет)_________________________________________________
Дата «___»______20___г. Врач: ____________/__________________________
|
|||
|