Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья





Выписка из истории развития ребенка для спортивного врача



 

Приложение №4

Выписка из истории развития ребенка для спортивного врача

Ф. И. О. ____________________________________________________________________________

Дата рождения (возраст)____________ЛПУ______________Участок_______________________

Домашний адрес___________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________________

Хронические заболевания___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Травмы, операции, гемотрансфузии___________________________________________________

Острые заболевания за прошедшие 6 месяцев___________________________________________

__________________________________________________________________________________

Результаты лабораторной, функциональной, УЗ, лучевой диагностики за прошедшие 6 месяцев, если таковые имелись________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Результаты ФЛГ (для детей старше 14 лет)_________________________________________________

 

 

Дата «___»______20___г.             Врач: ____________/__________________________

 

 



  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.