Главная

Контакты

Случайная статья

• Автоматизация
• Антропология
• Археология
• Архитектура
• Биология
• Ботаника
• Бухгалтерия
• Военная наука
• Генетика
• География
• Геология
• Демография
• Деревообработка
• Журналистика
• Зоология
• Изобретательство
• Информатика
• Искусство
• История
• Кинематография
• Компьютеризация
• Косметика
• Кулинария
• Культура
• Лексикология
• Лингвистика
• Литература
• Логика
• Маркетинг
• Математика
• Материаловедение
• Медицина
• Менеджмент
• Металлургия
• Метрология
• Механика
• Музыка
• Науковедение
• Образование
• Охрана Труда
• Педагогика
• Полиграфия
• Политология
• Право
• Предпринимательство
• Приборостроение
• Программирование
• Производство
• Промышленность
• Психология
• Радиосвязь
• Религия
• Риторика
• Социология
• Спорт
• Стандартизация
• Статистика
• Строительство
• Технологии
• Торговля
• Транспорт
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Финансы
• Химия
• Хозяйство
• Черчение
• Экология
• Экономика
• Электроника
• Электротехника
• Энергетика

Почечный порог –это минимальный уровень глюкозы в крови, при котором глюкоза начинает попадать в мочу, 8-10 ммоль/л.

Государственное  бюджетное  образовательное  учреждение

среднего  профессионального  образования

«КУРГАНСКИЙ  БАЗОВЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ  КОЛЛЕДЖ»

Учебно-методический  центр  повышения  квалификации

Сборник

тезисов  тематического  семинара

САХАРНЫЙ  ДИАБЕТ

Курган                   2013

Сборник тезисов тематического семинара«Сахарный диабет»,   2013 – 44 с.

Составитель:

Н. В. Моисеева –методист УМЦ ПК ГБОУ СПО «Курганский базовый медицинский колледж»

Редактирование:

Т. П. Пляхина –лаборант УМЦ ПК ГОУ СПО «Курганский базовый медицинский колледж

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

1. Сахарный диабет (СД). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2. Основы рационального питания  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

3. Самоконтроль при сахарном диабете  . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

4. Инсулинотерапия  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

5. Гипогликемия  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

6. Гипергликемия  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

7. Питание при сахарном диабете 2-го типа  . . . . . . . . . . . . . . 22

8. Поздние осложнения сахарного диабета  . . . . . . . . . . . . . . 23

9. Диабетическая стопа  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

10. Психологические факторы обучения пациентов с СД. . . . . 37

Сахарный  диабет  (СД) -

 – это заболевание, основным проявлением которого является повышенный уровень сахара крови. «Диабет» в переводе с греческого «диабайно» означает «проходить через, протекать». Название и первое клиническое описание заболевания принадлежит Аретеусу (30–50 г. г. ).

В мире официально зарегистрировано 246 млн. человек с сахарным диабетом. К 2025 году по прогнозам ВОЗ численность больных диабетом увеличится до 380 млн. человек, что соответствует 6, 3% населения Земли.

Инсулин - белковый гормон, вырабатывается бета-клетками поджелудочной железы. Почечный порог: глюкоза крови 8–10 ммоль/л.

Когда  ставится  диагноз  «Сахарный диабет»?

Диагноз СД ставится при определении уровня глюкозы натощак – более 7 ммоль/л, через 2 часа после еды или «случайный» показатель уровня глюкозы крови (т. е. взятый в любое время суток) – более 11, 1 ммоль/л.

Основные  симптомы  сахарного  диабета:

1. Учащенное мочеиспускание – полиурия.

1. Введите тест-полоску в прибор, глюкометр включится автоматически.

2. Установите код с помощью кнопок. Подождите 3 секунды.

3. Плотно прижмите ручку для прокалывания к кончику пальца сбоку. Нажмите кнопку спуска.

Этапы процедуры  прокола  пальца

перед проколом пальца необходимо вымыть теплой водой руки и насухо их вытереть.

обрабатывать кожу спиртом при домашнем контроле не рекомендуется.

прокол следует делать не в подушечку, а на боковой поверхности концевой фаланги 3 или 4 пальца.

отверстие автоланцета необходимо плотно прижать к пальцу.

если кровь плохо течет, перед проколом палец можно помассировать, сжимать подушечку пальца нельзя, т. к. полученный результат в этом случае будет неадекватным.

первую каплю крови следует удалить, т. к. в ней содержится межтканевая жидкость, которая может сделать результаты теста недостоверными

4. Аккуратно сожмите и/или помассируйте палец, чтобы получить округлую каплю.

5. Прикоснитесь верхним срезом тест-полоски к капле и удерживайте полоску, пока не заполнится контрольное поле.

6. Обратный отсчет от 5 до 1 и на экране появится результат единицы измерения, дата и время проведения теста.

Сахарный  диабет  2  тип:  диета  и  физическая  нагрузка:

Контроль сахара крови утром натощак, до еды и через 2 часа после еды (6 определений) не менее 1 раза в неделю.

Сахарный  диабет  2  тип:  таблетированные  препараты и/или  1 инъекция  инсулина  в  день:

определение сахара крови 1 раз в день

контроль сахара крови утром натощак, до еды и через 2 часа после еды (6 определений) 1 раз в неделю

СД  2  тип:  с  интенсивной инсулинотерапией

контроль сахара крови 3 – 4 раза в день;

дополнительные измерения сахара крови при:

- плохом самочувствии

- острых заболеваниях

- физической нагрузке

- изменении терапии

- частых гипогликемиях

- ухудшении значения гликированного гемоглобина.

Гликированный  гемоглобин  отражает уровень сахара крови (но не равен ему по значению! ) за 12 предшествующих недель. Норма: 4 – 6%.

Цели  лечения  сахарного  диабета:

v гликированный гемоглобин менее 7%;

v сахар крови:

v натощак             5, 0 – 6, 0 ммоль/л

v после еды         7, 5 – 8, 0 ммоль/л

v перед сном        6, 0 – 7, 0 ммоль/л

Цели  лечения  сахарного  диабета  2  типа:

v гликированный гемоглобин менее 6, 5 %

v сахар крови:

v натощак менее 5, 5 ммоль/л

v после еды менее 7, 5  ммоль/л

v холестерин менее 4, 5 ммоль/л

v триглицериды менее 1, 7 ммоль, л

v ХС ЛПВП более 1, 2 ммоль/л

v АД менее 130/80 мм рт. ст.

Пути реализации цели:

1. Здоровое питание.

2. Регулярная физическая активность.

3. Эффективный контроль уровня глюкозы.

4. Адекватная терапия.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Осенью 1921 г. в г. Торонто (Канада) врачи Фредерик Бантинг и Чарльз Бест выделили некое вещество из поджелудочных желез телят, которое снижало сахар крови у собак с диабетом. Впоследствии они получили Нобелевскую премию, а день рождения Бантинга в настоящее время отмечается как Международный день диабета (14 ноября).

Секреция инсулина подразделяется на:

• прондиальную (пищевую) – соответствует подъему уровня гликемии после еды;

• базальную – обеспечивает оптимальный уровень гликемии и анаболизма в промежутках между едой и во время сна.

Первые препараты инсулина были животного происхождения. Их получали из поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота. Сейчас обычно получают генно-инженерным путем, заставляя бактерии синтезировать инсулин абсолютно такого же химического состава, как естественный человеческий инсулин (т. е. он не является чужеродным для организма веществом).

Генно-инженерные человеческие инсулины являются препаратом выбора в лечении всех больных сахарным диабетом. В последнее время появились так называемые аналоги, т. е. изменяют структуру в человеческом инсулине для придания определенных свойств.

То, что инсулин вводят с помощью инъекций, также связано с его белковой природой. Если его принимать в виде таблеток, то он переварится в желудке и кишечнике, так и не проявив своего действия.

Виды  инсулинов:

1.  Инсулины  ультракороткого  действия.

2.  Инсулины  короткого  действия.

Как  можно  достичь  целевых  значений  гликемии?

- Инсулиновые аналоги обеспечивают:

- лучший контроль гликемии натощак

- лучший контроль прандиальной гликемии

- возможность достижения целевых значений гликемии.

- Новые инсулиновые аналоги предоставляют возможности для достижения более предсказуемого, стабильного и безопасного контроля без повышения массы тела.

3.  Инсулины  средней  продолжительности  действия.

4.  Инсулины  длительного  действия.

КОМБИНИРОВАННЫЕ (СМЕШАННЫЕ) ИНСУЛИНЫ содержат в себе одновременно инсулин короткого или ультракороткого действия и средней продолжительности действия. Профиль действия таких инсулинов складывается из соответствующих профилей отдельно взятых инсулинов, входящих в их состав, а выраженность эффекта зависит от их соотношения.

Пациенты с СД 2 типа при неудовлетворительном контроле, побочных  эффектах  или  непереносимости  терапии:

· ПССП.

· монотерапии базальным инсулином.

· комбинации ПССП + базальный инсулин.

v НовоМикс® 30 можно назначать в комбинированной терапии со всеми основными группами пероральных препаратов (включая метформин, тиазолидиндионы, производные сульфонилмочевины и прандиальные регуляторы гликемии)

v Инсулиновые секретагоги можно комбинировать с терапией НовоМикс® 30, но прием секретагогов и инъекцию инсулина необходимо разводить по времени. Отменяется прием секретагогов перед тем приемом пищи, перед которым делается инъекция НовоМикс® 30.

ИНТЕНСИФИЦИРОВАННАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Самым лучшим вариантом инсулинотерапии будет тот, который напоминает естественную выработку инсулина здоровой поджелудоч-ной железой. Такой режим носит название интенсифицированной инсулинотерапии или режима многократных инъекций. Роль базальной секреции инсулина при этом играют препараты инсулина продленного действия. А для замены пищевой секреции инсулина используются препараты инсулина короткого действия, оказывающие быстрый и выраженный сахароснижающий эффект.

1. Утром (перед завтраком) - введение короткого и пролонгированного инсулинов.

2. Днем (перед обедом) — короткий инсулин.

3. Вечером (перед ужином) — короткий инсулин.

4. На ночь — введение пролонгированного инсулина.

Техника  инъекций  инсулина

Скорость всасывания инсулина зависит от того, в какой слой тела попадает игла. Инъекции инсулина должны всегда осуществляться в подкожно-жировой слой, но не внутрикожно и не внутримышечно.

Чтобы  сделать  инъекцию инсулина,  необходимо:

1. Освободить место на коже, куда будет вводиться инсулин. Протирать спиртом место инъекции не нужно.

2. Большим и указательным пальцем взять кожу в складку. Это делается также для уменьшения вероятности попадания в мышцу.

3. Ввести иглу у основания кожной складки перпендикулярно поверхности или под углом 45 градусов.

4. Не отпуская складку, нажать до упора на поршень шприца.

5. Подождать несколько секунд после введения инсулина, затем вынуть иглу.

Шприц-ручки –

значительно облегчают инъекцию инсулина Они позволяют больному достичь определенного удобства в жизни, поскольку отпадает необходимость носить с собой флакон с инсулином и набирать его шприцем. Для каждой шприц-ручки нужно применять пенфилы производства той же фирмы.

Условия  хранения

ГИПОГЛИКЕМИЯ - мало сахара  в  крови.

Энергетическое голодание мозговых клеток:

1. истинная - глюкоза 3, 3 ммоль/л и ниже;

2. ложная - резкое падение глюкозы в сыворотке крови.

Причины:

1. введение большой дозы инсулина

2. пропуск еды или недостаточное количество ХЕ

3. избыточная физическая нагрузка

4. алкоголь.

Передозировка  инсулина:

· техническая ошибка с набором дозы

· введение инсулина дважды

· инъекция инсулина в другую область тела, из которой инсулин всасывается лучше

· неправильный расчет или недостаточный самоконтроль.

Меньшее  количество  углеводов:

· пропуск приема пищи

· количество ХЕ было недостаточным

· был большой интервал между инъекцией и едой

Физическая  нагрузка

Физическая нагрузка. При интенсивной работе скелетной мышцы повышается её кровоснабжение, а значит усиливается приток глюкозы к клетке, как самого быстрого и доступного источника энергии. Известно, что только первые 5 минут сокращений мышца может работать за счет своего (мышечного) гликогена, а далее «в клеточном котле» сгорают вновь поступившие углеводы и жиры. С течением времени работающая мышца становится более чувствительной к инсулину, поэтому требуется меньшая доза сахароснижающих препаратов.

Чтобы физкультура была на пользу, а не во вред, спортивные занятия должны стать регулярными и интенсивными. Улучшение показателей уровня гликемии наступает через 6-12 недель постоянных активных занятий (тренировка обычно длится 45-60 минут).

В день физической нагрузки снизить дозу инсулина на 2-4 единицы, сахароснижающих препаратов ½ таб. 2 раза в день.

Перед самой работой съесть 2 – 3 куска хлеба.

Контроль гликемии до, во время и после физической нагрузки.

СД  2  типа,  меры  предосторожности:

Тревожным сигналом являются любые неприятные ощущения при физических нагрузках: боль и перебои в сердце, головная боль, головокружение, одышка и т. д. Никогда не старайтесь их «перетерпеть», прекратите занятия и посоветуйтесь с врачом как вам правильно поступить дальше.

Выраженное повышение уровня сахара крови служит основанием для того, чтобы отложить физкультурные занятия или другие нагрузки. (с сахаром 15 ммоль/л и выше физические нагрузки противопоказаны).

При физической активности необходимо иметь при себе «быстрые» углеводы (сахар, конфеты, фруктовый сок) для снятия возможной гипогликемии.

Абсолютно нельзя сочетать физическую нагрузку с приемом алкоголя. Прием алкоголя блокирует выход глюкозы из печени, что при недостаточном поступлении углеводов с пищей создает условия для развития гипогликемии. Причем гипогликемия после употребления алкоголя может возникнуть спустя сутки (отсроченная гипогликемия). Нужно знать, чем закусывать.

«Доза риска» крепких алкогольных напитков, т. е. доза, превышение которой грозит развитием гипогликемии, при хорошей компенсации диабета, составляет 50–100 мл. Следует также помнить, что в качестве закуски на столе обязательно должны присутствовать продукты, содержащие углеводы (хлеб, картофель и т. д. ).

Алкогольная гипогликемия особо опасна развитием тяжелой гипогликемии, поскольку не помогает своя печень, а из-за запаха алкоголя окружающие относят все на счет опьянения.

Гипогликемия:

легкая              – больной может помочь себе.

тяжелая   – больному требуется посторонняя помощь.

Признаки  гипогликемии

- Фаза «ноль»:  легкое  чувство  голода.

- Измерение уровня глюкозы с помощью глюкометра!

Симптомы  легкой  гликемии:

1. Бледность.

2. Сердцебиение.

3. Головокружение.

4. Чувство голода.

5. Беспокойство.

6. Страх.

7. Слабость.

8. Потливость.

9. Дрожь в теле.

Лечение  легкой  гипогликемии:

1. 2-4 кусочка сахара.

2. 1 стакан фруктового сока.

3. 1 - 2 чайные ложки меда.

4. 1 стакан «Пепси», «Фанты».

5. 1 - 2 куска хлеба.

6. 1 стакан молока.

7. Яблоко.

Симптомы  тяжелой  гипогликемии

1. Спутанность мыслей.

2. Плохая координация.

3. Нарушение речи.

4. Потеря сознания.

5. Судороги.

6. Кома.

Лечение  тяжелой  гипогликемии

1. Вызвать врача.

2. Удалить остатки пищи изо рта и зубные протезы.

3. Положить на бок.

4. Ввести 1 мг глюкогона. Детям до 7 лет ½ мг.

5. Положить за щеку 1 кусок сахара.

6. После возращения сознания дать выпить 200 мл сока съесть кусочек хлеба.

Нельзя вливать раствор сахара в рот!

НОЧНАЯ  ГИПОГЛИКЕМИЯ

Косвенные  признаки:

- «пищевые сны»

- кошмары

- потливость

- головная боль

- высокий сахар

- Не вводить инсулин после 23. 00

- Есть на ночь «медленные» углеводы (вечерний стакан молока, бутерброда)

- Помнить, что ложиться спать нужно с сахаром крови 7 - 8 ммоль/л.

При гликемии 5, 7 ммоль/л риск ночной гипогликемии 70%

ГИПОГЛИКЕМИЯ В АВТОМОБИЛЕ

- Остановитесь и примите «быстрые» углеводы!

- Не возобновляйте движения, пока не убедитесь, что Вы чувствуете себя нормально!

- Не пытайтесь ехать дальше, в надежде, что симптомы гипогликемии пройдут – они не исчезнут сами собой!

- Только тот человек с диабетом, который хорошо предчувствует приближение гипогликемии, может выполнять работу, от которой зависит жизнь других людей.

Меры  предосторожности  развития  тяжелой  гипогликемии

Всегда иметь при себе продукты, быстро повышающие сахар в крови:

1. сахар (до 6 кусочков).

2. сладкий напиток «Фанта», «Лимонад», сок.

Иметь при себе карточку больного диабетом.

Как  предотвратить  гипогликемию?

- Не пропускайте приемы пищи и перекусы и старайтесь принимать пищу вовремя

- Научитесь сопоставлять прием пищи и препаратов для лечения диабета при выполнении физических нагрузок

- Записывайте результаты измерения глюкозы крови в дневник самоконтроля

Обратиться  к  врачу:

1. Применение нового непривычного сахароснижающего препарата или необходимость (по вашему мнению) изменить назначенный препарат.

2. Пониженное содержание сахара в крови по 3 - 4 тестам подряд.

3. Необходимость посторонней помощи во время гипогликемии.

- Если вы лечитесь таблетками для компенсации диабета, снизьте их дозировку (примерно ½ таб. 2 раза в день)

- Если вы вводите длинный инсулин 1 раз в день, снизьте дозу на 2 - 4 ЕД.

- Если вы делаете несколько инъекций длинного и короткого инсулина для компенсации диабета, нарисуйте профиль действия ваших инсулинов и постарайтесь определить, с действием какого инсулина связана гипогликемия. После этого снизьте соответствующую дозу на 2 - 4 ЕД.

Не надо бояться легких признаков гипогликемии Нужно ловить их и знать, как блокировать надвигающееся бедствие. Кто предупрежден, тот вооружен.

ГИПЕР-ГЛИК-ЕМИЯ - Много-глюкоза-кровь (сахар)

- Норма в цельной капиллярной крови 3, 3 - 5, 5 ммоль/л натощак, менее 7, 8 ммоль/л через 2 часа после еды.

- Гипергликемия- повышение уровня сахара в крови, т. е. более:

- 5, 5 ммоль/л- натощак,

- 7, 8 ммоль/л- через 2 часа после еды.

Причины  возникновения:

1. Мало инсулина. Недостаточная доза инсулина или пропуск инъекции, или нарушение техники введения инсулина. Инсулин- это гормон, которой вырабатывается в поджелудочной железе, и поступая в кровь, снижает уровень сахара. Из-за недостатка инсулина глюкоза не может попасть в клетки и превратиться в энергию. Глюкоза находится в сосудистом русле.

2. Много углеводов. Инсулин рассчитан на меньшее количество ХЕ.

3. Стресс. При волнение происходит выброс адреналина. Адреналин - гормон, вырабатываемый надпочечниками. Он быстро повышает уровень сахара в крови за счет:

- ускоренного распада гликогена в печени и мышцах.

- одновременно происходит замедление скорости проникновения глюкозы в клетки

- некоторое снижение интенсивности окисление глюкозы.

4. Заболевание. Инсулин-гормон (белок), при повышение температуры тела более 37, 5^оС легко распадается!

При повышение температуры тела инсулин ставить нужно, даже если не поели!

5. После гипогликемии. Гипергликемия возникает компенсаторно (защитный механизм). Происходит выделение контринсулярных гормонов (противоположенное действие инсулину): СТГ, катехоламины (адреналин, кортизол) в ответ на недостаток глюкозы для клеток коры головного мозга. Они стимулируют гликогенолиз (распад запасов глюкозы в печени, мышцах). Выброс гормонов больше, чем было необходимо для стабилизации гипогликемии. Длительность этой гипергликемии может быть от нескольких часов до нескольких дней.

6. Феномен «утренней зари». Утренняя гипергликемия между 4 и 9 часами из-за повышения распада гликогена печени, в результате избытка секреции контринсулярных гормонов, без предшествующей гипогликемии. Когда в 3. 00 и в 6. 00 гликемия-норма, а в 8. 00 - повышение. Чаще у подростков, в период бурного роста организма, когда в ранние утренние часы происходит избыточная секреция контринсулярных гормонов.

Как  проявляется?

• Нарастающая жажда;

• Сухость во рту;

• Учащенное мочеиспускание;

• Чувство голода постоянно;

• Головная боль;

• Утомляемость;

• Сонливость;

• Общая слабость;

• Снижение массы тела;

• Сухость зуд кожи.

КЕТОАЦИДОЗ

Это ухудшение состояния, которое проявляется усилением всех симптомов сахарного диабета и появлением дополнительных симптомов: тошнота, рвота, появлением запаха ацетона изо рта, дыхание Куссмауля (глубокое и шумное дыхание), не редко боли в животе.

Уровень сахара в крови повышается-на этом фоне появляются и накапливаются в большом количестве особые вещества- кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная кислота, бета-оксимаслянная кислота).

Ацетон образуется в результате того, что организму не хватает энергии и начинается распад собственного жира. В результате накапливания вредных (токсичных) веществ, обезвоживания развивается тяжелое состояние с потерей сознания - диабетическая  кома.

Как  проявляется?

1. Для выведения сахара с мочой требуется большое количество жидкости, организм берет её из своих клеток, что ведет к обезвоживанию организма. Отсюда возникает сухость во рту, сухость кожи, жажда. Таким образом, человек пьет, потому что теряет много мочи. Поэтому обязательно нужно пить, чтобы предотвратить обезвоживание организма! В норме сахара в моче нет!

Почки являются регулятором постоянства внутренней среды организма: они удерживают в крови нужные вещества, выводят не нужные. Поэтому, когда сахара в крови накапливается слишком много, он начинает выводиться с мочой.

Уровень глюкозы в крови, при котором начинает его поступление в мочу, называется «почечным порогом глюкозы». У большинства пациентов он составляет более 10 ммоль/л (8-10 ммоль/л).

2. Зуд кожи - возникает в результате действия накопившихся токсических веществ.

3. Слабость, вялость, утомляемость, снижение работоспособности. Т. к. недостаточно инсулина, глюкоза не попадает в клетку (не образуется энергия, необходимая для нормальной работы организма).

4. Снижение массы тела и повышение аппетита. Из-за того, что глюкоза не попадает в клетки, как источник энергии, организм находит другой источник, не требующий участия инсулина. Этот источник жир. Поэтому человек начинает худеть и постоянно чувствует голод. Помимо этого идет потеря жидкости и в итоге данные причины приводят к снижению веса.

5. Плохое заживление повреждений кожи (ранок, царапин, возникновение фурункулов). Высокий уровень сахара крови приводит к снижению иммунитета, т. е. к снижению сопротивляемости организма к инфекции, сахар - хорошая питательная среда для бактерий.

Если вовремя не начать лечение, существует возможность резкого ухудшения состояния - развития кетоацидоза .

Как  предотвратить  развитие  гипергликемии?

Проанализировать распорядок дня!

1. Пересмотреть план питания (возможно было употребление большего количества ХЕ, неправильный подсчет ХЕ).

2. Пересмотреть режим дня (возможно не было достаточной физической нагрузки).

3. Проверить правильность техники постановки инсулинов.

4. Избегать стрессовых ситуаций.

При повторном появлении гипергликемии в тоже время увеличить дозу короткого инсулина на 1 - 2 ЕД, 1 раз в день.

Коррекция  дозы инсулина при гипергликемии

Гипергликемия - после гипогликемии следует уменьшить дозу инсулина.

При заболевании.

1. Измерять уровень гликемии через 2 - 4 часа.

2. Измерять ацетон в моче при гликемии более 13 - 14 ммоль/л.

3. Пить жидкость.

4. Увеличить дозу короткого инсулина на 1 - 2 ЕД. или делать подколки между приемами пищи. Между инъекциями короткого инсулина должно быть 4 часа.

5. Если ацетон, увеличить дозу короткого инсулина на 20% от суточной дозы.

Если высокий уровень гликемии, тошнота, рвота, боли вживоте, ацетон в моче нужно:

1. Пить негазированную минеральную воду;

2. Ввести короткий инсулин по уровню гликемии;

3. Вызвать скорую помощь.

Необходимо ПОМНИТЬ!!!

Длительная декомпенсация диабета, частые колебания уровня гликемии повышают риск развития поздних осложнений СД!!!

Увеличение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта.

Диабетическая ретинопатия - ведущая причина слепоты.

Диабетическая нейропатия - ведущая причина нетравматических ампутаций нижних конечностей.

Диабетическая нефропатия - ведущая причина почечной недостаточности.

ПЛАНИРОВАНИЕ ПИТАНИЯ ПРИ СД 2 ТИПА

90% больных сахарным диабетом 2 типа имеют избыточную массу тела и ожирение. Снижение массы тела на 5-10% от исходной позволяет достичь снижения уровня сахара крови. Основная цель лечения – нормализация массы тела.

Соотношение  питательных  веществ

Белки  - 15 - 20%

Жиры  -  30%

Углеводы - 45 - 55%

Белковых и углеводных продуктов следует съедать вдвое меньше, чем обычно, т. е. половину своей привычной порции.

Планирование  питания: Что? Сколько? Когда?

Режим  питания:

• Первый завтрак:      - 25% ( 7. 30 часов)

• Второй завтрак:      - 15% (11 часов)

• Обед:                      - 30% (14 часов)

• Полдник:                 - 10% (17 часов)

• Ужин:                      - 15% (19 часов)

ПРИМЕР МЕНЮ

Завтрак:

каша овсяная с курагой,

кусок хлеба с отрубями,

кусочек нежирного сыра,

кофе без сахара.

Второй  завтрак:        кефир 1%,   груша средняя.

Обед:

салат из свежих овощей с лимонным соком

грибной суп с 1 ст. л. сметаны 10%.

отварная фасоль 4–6 ст. ложки

кусок постной говядины

хлеб 1 кусок

отвар шиповника 1 стакан

Полдник: 1 киви

Ужин:

салат из свежих овощей с ½ ч. л. оливкового масла

рис с овощами

зеленый чай без сахара

Второй  ужин: кефир 1%

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Причиной поздних осложнений сахарного диабета являются длительно повышенный уровень сахара крови, а также высокое артериальное давление и повышенный уровень холестерина.

В каких органах развиваются осложнения?

1. При диабете в основном поражаются сосуды различных внутренних органов.

Ø Макрососудистые осложнения (макроангиопатии) – страдают крупные сосуды.

Ø Микрососудистые осложнения (микроангиопатии) -страдают мелкие сосуды.

2. Поражаются не только сосуды, но и нервные волокна. Такие поражения называют нейропатией.

МИКРО-АНГИО-ПАТИИ:

¢ Поражение сосудов глаз         - Диабетическая ретинопатия

¢ Поражение сосудов почек                   - Диабетическая нефропатия.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ:

На фоне высокой гликемии сосуды сетчатки становятся ломкими, теряют эластичность, в результате этого происходит выпячивание сосудистой стенки, а затем кровоизлияния и отслойка сетчатки, пациент теряет зрение.

Как проявляется диабетическая ретинопатия?

Опасность в том, что никаких симптомов у больного может не быть! И только на выраженных стадиях могут появиться жалобы на:

¢ снижение остроты зрения,

¢ нечеткость зрения,

¢ появление темного пятна перед глазами.

Частота осмотра у окулиста:

q При сахарном диабете 2 типа важно провести осмотр окулиста сразу после установления диагноза.

q Если осложнений со стороны глаз нет, осмотр необходимо проводить ежегодно.

q Если имеются осложнения со стороны глаз, осмотр 2 - 3 раза в год.

q Немедленный осмотр должен проводиться при внезапном ухудшении зрения.

Предотвратить развитие  диабетической  ретинопатии

Ø Поддержание хорошей компенсации углеводного обмена. Уровень сахара натощак не выше 5, 5 ммоль/л и через 2 часа после еды 7, 8 ммоль/л. Поддержание нормальных значений АД.

Ø Поддержание нормального уровня холестерина крови. Должен быть не выше 4, 5 ммоль/л. Регулярные осмотры окулиста.

Лечение диабетической ретинопатии

Лазерная фотокоагуляция сетчатки - является амбулаторной процедурой, проводится в 1 или несколько сеансов. Смысл ее состоит в воздействии с помощью лазерного луча на измененную сетчатку, что позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ  НЕФРОПАТИЯ:

Почки пронизаны огромным количеством сосудов, являющихся основной частью почечного клубочка. Сосуды почечного клубочка обеспечивают функцию почек: выведение токсических продуктов обмена с мочой. Сосуды почечного клубочка можно сравнить с «фильтром», через который в норме белок не проходит. При высоких сахарах и высоком АД происходит повреждение этого «фильтра». И белок, который является нужным веществом, начинает проникать в мочу.

Микроальбуминурия:

Специальными методами в моче определяется маленький белкок (альбумин в пределах от 30 до 300 мг в сутки). Микро-альбуминурия является самым надежным и достоверным признаком развивающейся диабетической нефропатии.

Определение микро-альбуминурии является обязательным методом обследования у всех больных сахарным диабетом при отсутствии белка в общем анализе мочи.

Выделяют следующие стадии диабетической нефропатии:

1 стадия: появление маленького белка (альбумина) – микроальбуминурия . При этом никаких жалоб нет.

2 стадия: появление большого белка в моче – протеинурия, могут появиться:

• отеки ног и лица,

• повышение артериального давления. Но если отеков нет, и вы не измеряете АД, то вы не ощущаете дискомфорта.

3 стадия: на фоне протеинурии отмечается повышение «шлаков» в крови (креатинина - побочный продукт жизнедеятельности мышц и мочевины - продукт переработки белка, поступившего с пищей).

Развивается хроническая почечная недостаточность. Долгое время нет дискомфорта, пока не появятся признаки интоксикации (тошнота, рвота, зуд кожных покровов).

Частота исследования:

¢ Сразу после постановки диагноза сахарного диабета 2 типа.

¢ Если осложнений со стороны почек нет исследования ежегодные.

¢ При выявлении поражения почек на стадии микроальбуминурии исследование креатинина и мочевина сыворотки крови ежегодное, мочи на микроальбуминурию – 1 раз в 6 месяцев.

¢ При выявлении поражения почек на более поздних стадиях исследования проводят чаще. Частоту исследования назначает врач.

Как предупредить диабетическую нефропатию?

Ø Поддержание уровня сахара крови в пределах нормы.

Ø Контроль АД и поддержание его уровня в пределах 130/80 мм рт. ст.

Ø Контролировать уровень холестерина.

Ø Диета с ограничением белка и соли.

МАКРОАНГИОПАТИЯ:

Высокий уровень холестерина в крови приводит к образованию атеросклеротических бляшек в сосудах, вследствие чего уменьшается просвет сосуда и нарушается кровоснабжение органов.

К макрососудистым осложнениям относятся:

¢ ишемическая болезнь сердца,

¢ цереброваскулярные заболевания,

¢ хронические окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей. «Окклюзионные» означает, что имеются затруднения кровотока в этих артериях.

Факторы риска развития макрососудистых осложнений:

- Артериальная гипертония.

- Ожирение.

- Повышенный уровень холестерина и триглицеридов.

- Курение.

- Злоупотребление алкоголем.

- Менопауза.

- Малоподвижный образ жизни.

- Наследственная предрасположенность.

Атеросклеротическое поражение сосудов сердца

Приводит к уменьшению кровоснабжения сердечной мышцы и развитию ишемической болезни сердца, для которой характерны такие жалобы как:

- одышка, возникающая при физической нагрузке или в покое,

- давящие боли за грудиной,

- для больных сахарным диабетом характерны безболевые («НЕМЫЕ») формы ишемической болезни сердца. Особенность ишемической болезни сердца при диабете в том, что одинаковая частота развития у мужчин и женщин.

При уменьшении просвета сосуда более чем на 75% развивается  ИНФАРКТ  МИОКАРДА.

Атеросклеротическое  поражение сосудов

головного мозга

Уменьшение просвета сосудов головного мозга приводит к нарушению его питания. Развивается диабетическая энцефало-патия, для которой характерно: снижение памяти, внимания, шаткость походки.

При уменьшении просвета более чем на 75% развивается инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения), которое часто имеет смертельный исход или приводит к параличам, нарушению памяти, умственной деятельности. Люди с диабетом, имеющие высокое артериальное давление, подвержены большему риску возникновения инсультов и инфарктов. Поэтому необходимо регулярно измерять АД.

В настоящее время не существует понятия «рабочего» давления. Ваше артериальное давление не должно превышать 130/80 мм. рт. ст.

ПРОФИЛАКТИКА МАКРОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ:

¢ поддержание компенсации углеводного обмена.

¢ поддержание нормального уровня холестерина:

- ограничение продуктов животного происхождения, богатых жирами: сливочное масло, сало, жирное мясо, колбасные изделия, кожа птицы, субпродукты, сдобное тесто, жирных молочных продуктов;

- помогают нормализовать уровень холестерина рыба и продукты растительного происхождения (крупы, овощи, фрукты, растительное масло).

- медикаментозная терапия, которую назначает врач.

¢ поддержание АД ниже 130/80 мм рт. ст.:

- медикаментозная терапия, которую назначает врач,

- ограничение потребления поваренной соли - 5 г в день (чайная ложка «без верха»). Ограничить продукты, богатые солью: соленья (огурцы, квашеная капуста), копчености, консервы, бульонные кубики, чипсы, готовые соусы, соленую рыбу.

¢ снижение веса:

- низкокалорийная диета,

- увеличение физической активности.

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВОВ ПРИ СД - НЕЙРОПАТИИ:

Выделяют:

1. Дистальную полинейропатию - поражение нервов, иннервирующих конечности,

2. Автономную полинейропатию - поражение нервов, иннервирующих органы.

Диабетическая дистальная полинейропатия:

Ж а л о б ы:

v боль в стопах и голенях, усиливающаяся в покое, особенно в вечернее и ночное время суток и уменьшающаяся при физических нагрузках,

v чувство онемение, ощущения «ползания мурашек», неприятные и болевые ощущения от любого прикосновения одежды или постельных принадлежностей,

v чувство жжения в подошвах,

v при обследовании выявляют нарушение чувствительности,

v формирование язв в местах наибольшей нагрузки.

Диабетическая автономная полинейропатия:

Характерные  жалобы:

v боли в животе, чередование поносов и запоров, ночные поносы, боли и тяжесть в правом подреберье.

v отсутствие позывов к мочеиспусканию.

v больной перестает чувствовать симптомы приближающейся гипогликемии.

Осложнения сахарного диабета – это ветви дерева, которые растут тем пышнее, чем выше уровень сахара крови.

СОВЕТЫ ПО УХОДУ ЗА НОГАМИ:

«Разрешающие  правила»:

1. Ежедневно мойте ноги:

- используйте теплую воду, проверять температуру надо руками,

- ванны для ног должны длиться не более 5 минут, пользуйтесь мочалкой и нейтральным мылом,

- тщательно вытирайте ноги, тщательно просушивая межпальцевые промежутки (при повышенной  влажности там может появиться грибок).

2. Ежедневно осматривайте ноги, если зрение не позволяет осматривать кожу стоп, попросите помощи у родственников.

3. Если на подошве есть мозоль, ее обязательно удалять пемзой, т. к. она создает повышенное давление на кожу и может превратиться в язву.

4. Обрабатывайте ногти при помощи пилки для ногтей.

5. Если кожа ног сухая и на ней есть трещины, смазывайте ноги кремом, но не между пальцами – обычно кожа там достаточно влажная. Крем должен быть жирным (такие кремы называются питательными).

6. Согревайте ноги при помощи теплых носков.

7. Ежедневно надевайте чистые хлопчатобумажные носки.

8. При порезах и ссадинах промыть рану р-ром перекиси водорода или фурацилина, наложить на рану стерильную повязку.

9. Обращайтесь в кабинет «Диабетическая стопа» при возникновении любых проблем со стопами.

«Запрещающие  правила: - нельзя:

1. согревать ноги с помощью грелок, электронагревательных приборов, батарей парового отопления, горячих ножных ванн

2. пользоваться хим. веществами или препаратами для размягчения мозолей

3. обрабатывать повреждения стоп йодом, спиртом, зеленкой

4. ходить босиком

5. надевать обувь на босую ногу

6. пользоваться острыми предметами при обработке ногтей, удалении мозолей

7. носить заштопанные носки

8. носить тесную, неудобную обувь.

Что делать при повреждении кожи на ногах?

1. Обнаружить рану или трещину.

2. Промыть р-ром перекиси водорода, фурацилина или мирамистина.

3. Промытую рану накрыть стерильной повязкой или бактерицидным пластырем (НЕЛЬЗЯ использовать обычный пластырь! ).

4. Если появились признаки воспаления (покраснение, местный отек, гнойное отделяемое), обратитесь к своему лечащему доктору, к хирургу или в кабинет «Диабетическая стопа».

Содержимое аптечки

¢ стерильные  салфетки, бинт, бактерицидный  пластырь,

¢ растворы  антисептиков: перекиси водорода, фурацилина, дигоксина или мирамистина.

О Б У В Ь:

¢ Носите только удобную обувь.

¢ Обувь должна быть с закругленным глубоким носком, чтобы предохранять ваши пальцы от сдавливания.

¢ Широкий невысокий каблук (до 4 см).

¢ Обувь не должна жать.

¢ Лучше подбирать обувь во второй половине дня, когда ноги немного отекают.

¢ Прежде чем надеть обувь, проверяйте рукой изнутри, нет ли острых предметов в ваших ботинках или в носках.

¢ Никогда не надевайте новую пару обуви на целый день или если предстоит интенсивная физическая нагрузка (быстрая ходьба, другая двигательная активность).

Правильно ли подобраны туфли по размеру?

Надо поставить ногу на лист плотной бумаги, обвести по контуру и вырезать стельку – «отпечаток подошвы». Затем вложить стельку в обувь. Если она где-то загнулась – значит там обувь будет сильно давить и вызовет образование мозоли или потертости.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Синдром диабетической стопы (СДС) - это патологическое состояние стопы при СД, характеризующееся поражением кожи, мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся трофическими язвами, кожно-суставными изменениями и гнойно-некротическими процессами.

• СДС встречается у 10 - 25% больных СД.

• Ведущая причина ампутации нижних конечностей.

• У больных СД ампутации нижних конечностей проводятся в 17-45 раз чаще.

Классификация  (по  этиопатогенезу)

o Нейропатическая (до 70%)

v без остеоартропатии

v диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко)

o Ишемическая (до 10%)

o Нейро-ишемическая или смешанная (до 20%)

Классификация  (Университетская  группа  Техаса)

- 0 стадия:

v целостность кожи сохранена

v участки гиперкератоза

v трещины

v сухость кожи в области стоп

v выраженные деформации

v снижение чувствительности

v снижение/отсутствие пульсации на стопах

- I стадия:

v поверхностная язва на фоне нормального кровотока без признаков инфицирования

v поверхностная язва с признаками снижения кровотока

- II стадия:

v язва с вовлечением мягких тканей, без признаков ишемии

v язвенный дефект с вовлечением мягких тканей с признаками ишемии конечностей

- III стадия:

v язва с вовлечением сухожилий и костной ткани с признаками глубокой инфекции

v язва с вовлечением сухожилий и костной тканей с признаками глубокой инфекции и ишемией

- IV стадия:

v гангрена части стопы, чаще всего сочетается со снижением магистрального кровотока или тромбозом артерий

- V стадия:

v гангрена всей стопы

Классификация  по  Фонтейну-Покровскому  (ХОЗАНК-хронические  облитерирующие  заболевания  артерий

нижних  конечностей)

- I стадия:

v Стадия клинически значимых стенозов, выявляемых неинвазимными методами диагностики (болей нет)

- II стадия перемежающейся хромоты

v дистанция безболевой ходьбы более 200 м

v дистанция безболевой ходьбы менее 200 м

- III стадия болей в покое

- IV стадия критической ишемии: наличие хр. болей в покое и трофических нарушений (язв, гангрены).

Классификация ХОЗАНК неприменима в отношении больных СД с дистальной полинейропатией (могут отсутствовать боли и язвы стопы и могут быть по причине повреждения из-за нарушенной чувствительности).

Диагноз  критической  ишемии  правомочен  при:

1) лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) < 0, 5

2) систолическое АД: в артериях голеней ≤ 50 мм рт. ст., в пальцевой артерии ≤ 30 мм рт. ст.

3) напряжение кислорода на стопе при чрезкожной оксиметрии ≤ 20 мм рт. ст.

Э Т И О П А Т О Г Е Н Е З

n Причины развития СДС:

v переферическая нейропатия

v ишемия нижних конечностей

v «малая» травма стопы

v деформация стопы

v инфекция

n Факторы риска развития СДС:

v ДП на стадии клинических проявлений

v заболевания переферических артерий любого генеза

v деформация стоп любого генеза

v выраженное снижение остроты зрения, слепота

v ДН

v одинокое проживание пожилых пациентов

v алкоголь

v курение

n Факторы, определяющие высокий риск ампутации при СДС:

v тяжелая инфекция

v глубина язвенно-некротического процесса

v критическое снижение магистрального кровообращения

Диабетическая  нейроостеоартропатия  (стопа  Шарко)

n Безболевая, прогрессирующая и деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся выраженным неврологическим дефицитом.

n Для СД специфично поражение мелких суставов стоп, голеностопного сустава и реже коленного.

Диабетическая  макроангиопатия

- Классический атеросклеротический процесс. Чаще всего одновременное поражение коронарных, церебральных и периферических артерий.

- Особенности:

¾ дистальное поражение,

¾ двусторонняя и множественная локализация стенозов,

¾ развитие процесса в молодом возрасте,

¾ сопоставимая по частоте заболеваемость мужчин и женщин.

Клиническая  картина

n Системные признаки раневой инфекции:

v лихорадка

v интоксикация

v лейкоцитоз

n Местные признаки раневой поверхности:

n при острых ранах:

v гиперемия

v отек

v боль

v местная гиперемия

v гнойный экссудат

n при хронических ранах:

v болезненность в области раны и окружающих тканей

v кровоточивость грануляционной ткани

v неприятный запах

v увеличение размеров раны

v обильная экссудация

v замедление заживления

v атипичный цвет грануляционной ткани

v образование полостей на дне раны

n Остеоартропатия:

n острая  стадия:

v гиперемия

v гипертермия (> 2^оС при термометрии)

v отечность

v боль (50%)

v ассиметричность и односторонность процесса

v переломы, вывихи мелких костей и суставов стоп при
Р-графии

n хроническая стадия:

v деформация до коллапса свода стопы

v изменения при Р-графии

v язвы в местах избыточного давления

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

v Сбор жалоб и анамнеза

v Осмотр и пальпация н/конечностей

v Определение чувствительности:

v Болевой

v Тактильный (монофиламент весом 10г)

v Температурный («тип-терм», 2 стеклянные пробирки, наполненные теплой и холодной водой или цилиндр из 2-х материалов, имеющих постоянную температуру)

v Вибрационный (градуированный камертон)

v Бактериологическое исследование раневого экссудата с определением микробного спектра и чувствительности микроорганизмов к антибиотику

v ОАК, биохимия (протеинограмма, К, креатинин, ЩФ, тартрат-резистентная кислая фосфотаза)

v Коагулограмма

v Р-графия (КТ, МРТ) стопы при наличии раневого дефекта, отечности, гиперемии стопы

v Определение ЛПИ (отношение величины систолического АД в нижней конечности к величине систолического АД в плечевой артерии):

v при измерении систолического АД в артерии нижней конечности манжетка манометра накладывается на среднюю треть голени

v В норме ЛПИ 0, 8 - 1, 0

v ЛПИ < 0, 8 при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

v ЛПИ > 1, 2 и выше при выраженной диабетической нейропатии и медиокальцинозе Монкеберга (кальцификация средней оболочки артерий дистальных отделов конечностей)

v Дуплесное сканирование артерий с определением степени и протяженности окклюзирующего поражения, при выборе метода сосудистой реконструкции-ренгеноконтрастная ангиография

v Чрезкожное определение насыщения кислородом тканей (оксиметрия) для выявления ишемии и степени ее выраженности

v Оценка состояния глазного дна

Л Е Ч Е Н И Е

n Принципы  консервативного  лечения  СДС:

v компенсация СД

v  а/б терапия

v местное лечение

n Принципы  профилактики  СДС:

v обучение пациентов

v регулярное ношение ортопедической обуви

v регулярное удаление гиперкератозов

v I стадия - местное лечение раневого дефекта, разгрузка пораженного участка стопы. Более детальное обследование на предмет оценки состояния кровообращения

v II стадия - назначение антибиотиков, местное лечение, разгрузка конечности

v III-V стадии - госпитализация в хирургический стационар, комплексное консервативное и хирургическое лечение

v острая остеоартропатия - ранняя иммобилизация и применение индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП)

v хроническая нейроостеоартропатия - терапевтическая ортопедическая обувь и соблюдение правил ухода за ногами

v лечение диабетической нейропатии

n Бактерии, наиболее часто высеваемые у больных СДС:

v Грамположительная флора:

v Staphylococcus aureus

v Streptococcus

v Enterococcus

n Грамположительная флора:

v Klebsiella

v Eschrichia coli

v Enterobacter

v Pseudomonas

v Citrobacter

v Morganella morganii

v Serratia

v Acinetobacter

v Proteus

n Анаэробы:

v Bacteroides

v Clostridium

v Peptostreptococcus

v Peptococcus

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

n При  инфицировании  стафилококками:

v Гентамицин в/в 5 мг/кг 1 р/с

v Клиндамицин 300 мг 3 - 4 р/с или в/в 150 - 600 мг 4 р/с

v Рифампицин 300 мг 3 р/с

v Флуклоксациллин в/в 500 мг 4 р/с

n При инфицировании метициллин-резистентными стафилококками:

v Ванкомицин в/в 1 г 2 р/с

v Доксициклин   100 мг 1 р/с

v Линезолид в/в 600 мг 2 р/с

v Рифампицин  300 мг 3 р/с

v Триметоприм  200 мг 2 р/с

v Амоксициллин в/в 500 мг 3 р/с

v Клиндомицин  300 мг 3 - 4 р/с или 150 - 600 мг 4 р/с

v Флуклоксациллин в/в 500 мг 4 р/с

v Эритромицин  500 мг 4 р/с

n При  инфицировании  энтерококками:

v Амоксициллин в/в 500 мг 3 р/с

n При  инфицировании  стрептококками:

v Клиндамицин   300 мг 3 - 4 р/с или в/в 150 - 600 мг 4 р/с

v Метронидазол 250 мг 4 р/с или в/в 500 мг 3 р/с

n При  инфицировании  колиформными  бактериями:

v Меропинем в/в 0, 5 - 1 г 3 р/д

v Тазобактам в/в 4, 5 г 3 р/с

v Триметоприм в/в 200 мг 2 р/с

v Цефадроксил 1 г 2 р/с

v Цефтазидим  в/в 1 - 2 г 3 р/с

v Цефтриаксон в/в 1 - 2 г 1 р/с

v Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/с или в/в 200 мг 2 р/с

n При  инфицировании  псевдомонадами:

v Гентамицин в/в 5 мг/кг 1 р/с

v Меропинем в/в 0, 5 - 1 г 3 р/д

v Тикарциллин/клавуланат в/в 3, 2 г 3 р/с

v Цефтазидим в/в 1 - 2 г 3 р/с

v Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/с или в/в 200 мг 2 р/с

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СДС

o Компенсация углеводного обмена

o Разгрузка пораженной конечности

o Антибактериальная терапия

o При раневых дефектах атравматические повязки:

v стадия экссудации-альгинаты, нейтральные атравма-тические повязки

v стадия грануляции-нейтральные атравматические повязки, губчатые гидрополимеры

v стадия эпителизации- нейтральные атравматические повязки

n Бифосфонаты (памидроновая к-та 90 мг курса в год в/в кап. ), аледроновая к-та 10 мг в сутки 3 курса в год, этидроновая кислота 20 мг/кг в сутки 3 курса в год

ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СДС

o Компенсация углеводного обмена

o Отказ от курения

o Коррекция АГ

o Лечение дислипидемии

o Купирование явлений ишемии конечности:

o Дезагреганты (под контролем гл. дна и коагулограммы)

o Антикоагулянты (под контролем гл. дна и коагулограммы)

o Простагландин Е (20 - 60 мг в/в кап. на 250 - 400 мл 0, 9% р-ра NaCl № 20 2-3 р/год)

o Реконструктивная операция на артериях в условиях стационара и/или чрез кожная ангиопластика

o Антибактериальная терапия при наличии раневых дефектов

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ  ФАКТОРЫ  ОБУЧЕНИЯ  ПАЦИЕНТОВ

С САХАРНЫМ  ДИАБЕТОМ

В 1998 году ВОЗ официально ввела термин «терапевтическое обучение», признав его методом лечения многих хр. заболеваний, среди которых диабет занимает лидирующие позиции. Можно сказать, что диабетология явилась пионером в новом направлении медицины, делающем больного активным партнером медработников в лечебном процессе

Пациенты с хр. заболеваниями должны во многом взять на себя ответственность за состояние своего здоровья. Успешно контролировать хроническое заболевание, даже с максимальным использованием арсенала современной медицины, но без активного участия пациента, не представляется возможным.

На конкретном примере сахарного диабета можно видеть, что результаты лечения этого заболевания всегда зависят от поведения больного. Ведь именно он должен изо дня в день выполнять рекомендации врача, а это требует не только согласия с ними, но также определенных знаний и навыков и с учетом меняющихся обстоятельств жизни (разные условия питания, поездки, сопутствующие заболевания и т. д. ) – принятия самостоятельных решений медицинского характера. Такое владение навыками контроля и лечения своего заболевания требует специальной подготовки с участием медицинских профессионалов, которую собственно и называют обучением больных.

СПИСОК

заболеваний и состояний,  при которых обучение составляет существенную часть терапевтического процесса

(ВОЗ, 1998):

Онкологические заболевания

Ларингостомы

Гастроэнтеростомы

Гемофилия

Артериальная гипертония

Сердечная недостаточность

Последствия инсульта

Перемежающаяся хромота

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Стенокардия

Цирроз печени

Болезнь крона

Гастродуоденальные язвы

Синдром Мальабсорбции

Болезнь Аддисона

Сахарный диабет

Ожирение

Нарушения функции щитовидной железы

ВИЧ-инфекция

Полиомиелит

Туберкулез

Алкогольная зависимость

Лекарственная зависимость

Табакокурение

Болезнь Альцгеймера

Депрессия

Артриты

Остеоартриты

Состояния после ампутации конечности

Остеопороз

Эпилепсия

Снижение слуха

Глухота

Рассеянный склероз

Болезнь Паркинсона

Снижение зрения

Слепота

Бронхиальная астма

Хр. обструктивное заболевание легких

Почечная недостаточность

Диализ

Пересадка органов.

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ –

- прогрессивное изменение представлений больного и его семьи о заболевании и его лечении, ведущее к изменению поведения, и к истинному умению управлять лечением диабета в активном союзе с врачом.

Педагогические аспекты обучения

Структурированные программы – разделенные на учебные единицы, а внутри их на учебные шаги с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой учебных целей для каждого учебного шага и содержащие в себе набор необходимых наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков называются структурированными.

Эффективность обучения становится удовлетворительной, если обучение по систематизированному плану длится не менее 15 часов.

Одна из целей обучения больных – формирование мотивации и новых психологических установок с тем, чтобы ребенок и его семья смогли взять на себя большую часть ответственности за грамотное самостоятельное лечение своего заболевания, то есть изменения их поведения, связанного с диабетом. Отсюда принцип разумной достаточности. Не углубляться в биохимию, патогенез, избегать медицинских терминов. Занятия должны иметь форму беседы. Обучение не имеет ничего общего с простым чтением лекций. Чтобы вовлечь пациентов в активную работу на занятиях, обучающий персонал должен найти к каждому из них свой подход.

Не менее важна обратная связь контроль полученных знаний и практических навыков.

· Структурированная программа обучения.

· Длительность обучения не менее 15 часов.

· Разумная достаточность. Интерактивное обучение.

· Индивидуальный подход. Обратная связь.

· Контроль усвоения материала.

· Аудиовизуальные средства в дополнение к обучению живым «лицом».

· Улучшить гликемический контроль на протяжении длительного времени.

· Снизить частоту госпитализации.

· Снизить частоту острых осложнений (тяжелого кетоацидоза и тяжелых гипогликемий).

· Снизить распространенность и прогрессирование хр. осложнений СД.

· Программы разрабатываются коллективом специалистов (эндокринолог, диетолог, психолог, педиатр, педагог).

· Программа представляет собой четко регламентированные учебные шаги: объем информации, продолжительность занятия, набор наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение и закрепление навыков и умений.

· Универсальная модель адаптированная к условиям конкретного региона или медицинского центра, составленная в соответствии с принципами ВОЗ.

· Адресованы определенному контингенту больных.

· Направленность программы строго практическая, по принципу «разумной достаточности».

· Универсальность и ориентация на «средний уровень».

· Занятия должны быть в форме беседы, дискуссии.

· Это не «школа» и не «санитарно-просветительная работа».

· Недостаточная исходная информированность больных о целях и задачах обучения – в результате ожидание скучных и нравоучительных лекций, навязывания ограничений образа жизни.

· Настороженность и инертность больных задерживает их вовлечение в активную работу.

План занятий для больных СД 1 типа

§ «Вводное занятие - знакомство с пациентами», «Что такое диабет»

§ «Самоконтроль обмена веществ»

§ «Питание»

§ «Технические вопросы инсулинотерапии»

§ «Гипогликемия. Алкоголь»

§ «Гипергликемия»

§ «Физическая нагрузка»

§ «Осложнения диабета»

План занятий для больных СД 2 типа

¢ «Что такое диабет? Самоконтроль»

¢ «Питание больных СД 2 типа, не получающих инсулина»

¢ «Сахарозаменители. Физическая нагрузка при СД 2 типа. Алкоголь»

¢ «Осложнения сахарного диабета.

¢ «Уход за ногами»

План занятий для  больных СД 2 типа на инсулинотерапии

с сопутствующей артериальной гипертонией

o «Самоконтроль обмена веществ»

o «Питание больных СД 2 типа, получающих инсулин»

o «Что такое диабет?

o «Сахарозаменители. Физическая нагрузка при СД 2 типа. Алкоголь»

o «Технические вопросы инсулинотерапии»

o «Гипогликемия»

o «Гипергликемия»

o «Физическая нагрузка»

o «Осложнения диабета»

Основные вопросы организации обучения

Групповое обучение больных:

СД 1 типа

СД 2, не получающие инсулина

СД 2 типа на инсулинотерапии

СД 2 типа с сопутствующей артериальной гипертонией

дети с СД и их родители

Индивидуальное обучение больных:

¾ для отдельной категории больных с впервые выявленным СД

¾ с выраженными стадиями осложнений СД

¾ с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

¾ с существенными ограничениями в физической и умственной деятельности

¾ терапевтическое обучение пациентов с СД - индивидуальный подход

o Выбор рациональной модели организации обучения: стационарная, амбулаторная, в условиях санаторно-курортного лечения.

o Наличие методической литературы и аудиовизуальных средств.

o Подготовка кадров (врач, медсестра).

Техническое оснащение

- Доска школьная или маркерная

- План и расписание занятий

- Глюкометры и тест-полоски

- Образцы препаратов и средства введения инсулина

- Наглядные пособия (плакаты, карточки с изображением продуктов)

- Аудиовизуальные и компьютерные средства

Литература для больных

o Необходима печатная информация для больных, к которой они могут обращаться в случаях сомнений, с целью принятия решений и при необходимости вспомнить забытую информацию.

o Литература, предлагаемая больным, должна быть написана специалистами: доступность текста и иллюстраций.

o Оптимально выдача памяток и брошюр в процессе обучения, специальных пособий – в конце обучения.

o Содержание должно отвечать потребностям определенных групп пациентов.

o Материал должен быть доступным и хорошо восприниматься: по образовательному уровню информация должна быть понятна 14-летнему подростку.

o Важно правильно определить место технических средств в структуре обучения.

o Цель использование технических средств состоит в повышении эффективности обучения, а не экономии сил и средств персонала.

o Должны полностью соответствовать общему контексту обучения.

o Нельзя применять для того, чтобы избежать общения с пациентом.

o Пациент не должен быть пассивным зрителем или слушателем.

Большинство хронических заболеваний в настоящее время невозможно вылечить. Жизнь наших пациентов с хроническим эндокринным заболеванием чревата постепенным ухудшением состояния, инвалидизацией и, кроме того, у них существует опасность развития острых состояний угрожающих жизни.

С другой стороны, в настоящее время благодаря развитию диагностических и лечебных подходов наших пациентов возможно реально контролировать и обеспечивать профилактику осложнений как острых, так и поздних.

Однако успешно контролировать хронические заболевание не представляется возможным без активного участия пациента, что требует обязательного обучения пациента с участием медиков.

¢ Начало заболевания связано с эмоциональными реакциями (шок, страх, беспокойство, протест).

¢ Чувство «отличия» от других людей: изоляция, зависимость от врача, медикаментов, страх перед возможными осложнениями.

¢ Необходимость самостоятельного проведения контрольных и лечебных мероприятий (инсулинотерапия, самоконтроль гликемии).

¢ Обязательность соблюдения некоторых ограничений (диета) и предупредительных мер (необходимость иметь при себе легкоусвояемые углеводы при гипогликемии), которые требуют от больного серьезных перемен в образе жизни по сравнению с прошлым, «здоровым» состоянием.

¢ Угроза хронических осложнений при неадекватном метаболическом контроле.

¢ Обучение – это метод лечения, должен быть эффективным и безопасным.

Параметры  оценки  эффективности  обучения

· Клинические

· Метаболические

· Временная нетрудоспособность

· Частота острых осложнений

· Поведение

· Качество жизни

· Уровень знаний

· Психосоциальные показатели

· Экономическая эффективность

· Частота поздних осложнений

· Complience – выполнение наших назначений

· Empowerment – делегирование, предоставление полномочий

«Готовить пациента как равноправного и активного члена команды. Мы видим в успехах пациента свой собственный профессиональный успех. Мы склонны проявлять материалистический подход. Строить отношения на доверии и уважении. Не позволять и не запрещать».

(Роберт Андерсон «The art of empowerment» 2005).

Работа  с  группой

• Произвести впечатление можно 1 раз

• Доверие

• Общение

• Сотрудничество

• Готовность  учиться

• Удовольствие

Вопросы  пациентов

• Будут ли учтены мои интересы

• Люди приходят, чтобы мы помогли или решить свои проблемы

• Противоречия

• Хотим доверять, но контролировать

• Хотим быть равными, но чуть выделяться

• Исполнять правила, но чуть-чуть нарушить

Правила общения

Не начинать со слов «нет» и «а на самом деле» («врун ты, братец»)

Не клеить ярлыки и не раздавать оценки

У каждого есть право - не отвечать

Правило круга

Добавить ещё правила

Д о в е р и е

• Помогает снять страх ошибки

• Можно безопасно раскрыться

• Хвалить попытку:

«Да, интересная версия, жаль, что это не тема нашего занятия»

«В группе успех на всех – один»

• Не ускорять процесс изменений

• Тренер не решает все проблемы

• Это его жизнь, он должен её прожить, как хочет

• Наша ответственность ограниченна

Удовольствие

• Не говорите слово проблема – заменить на слово «задача»

• Это не приговор, а подарок, который Вы не ждали.

Ясно, что наиболее удачно сотрудничают врач и больной с одинаковым складом личности.

С другой стороны, часто «неправильная» с точки зрения врача реакция больного на его рекомендации — не вина больного, а проявление его личностных особенностей.

Презентация

• «Остановка – «СТОП» себе»

• «Контроль – никто лучше меня не знает»

• «В аудитории – друзья»

• «Концентрация – я хочу донести и сделать это красиво»

• «Видеть массу, а не личность»