Наряд-допуск на выполнение огневых работ

Приложение № 4 к Приказу Ростехнадзора

от 15 декабря 2020 года № 528

______________________________ (наименование организации)

Утверждаю ________________________________ (руководитель эксплуатирующей организации, или его уполномоченный заместитель, либо руководитель филиала или его уполномоченный заместитель, Ф. И. О) ________________________________ (подпись) «____» _______________ _____ г.

Наряд-допуск на выполнение огневых работ

1. Структурное подразделение (цех, производство, установка) _______________________

2. Место проведения работ______________________________________________________

(установка, отделение, участок, помещение, аппарат, коммуникации)

3. Характер выполняемых работ_________________________________________________

(объём и содержание работ)

4. Ответственный за подготовительные работы ____________________________________

(должность, Ф. И. О)

5. Ответственный за проведение работ____________________________________________

(должность, Ф. И. О)

6. Планируемое время проведения работ

Начало_____________________ время ___________________ дата ___________________

Окончание __________________ время ___________________ дата ___________________

7. Организационные и технические меры пожарной безопасности по подготовке объекта

к проведению огневых работ и последовательность их проведения ____________________

_____________________________________________________________________________

Приложение__________________________________________________________________

(указываются схемы места проведения огневых работ в границах (осях) установки, оборудования, трубопроводов с указанием расстояний до границ опасных зон, пути эвакуации. Схемы пропарки, промывки, продувки, точек отбора анализов воздушной среды, установки заглушек, создания разъемов фланцевых соединений. Места размещения сварочного и другого оборудования и первичных средств пожаротушения)

8. Организационные и технические меры пожарной безопасности при проведении огневых работ

______________________________________________________________________________

9. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа

№ п/п	Дата и время проведения работ	Ф. И. 0 исполнителей	Квалификация, разряд	С условиями работ ознакомлен, инструктаж получил, подпись	Инструктаж о мерах пожарной безопасности провел, ответственный за проведение огневых работ, Ф. И. О, подпись

10. Руководитель структурного подразделения ______________________________________

(Ф. И. О, подпись, дата)

11. Согласованы:

со службой организации, на которую

возложены функции обеспечения мер

пожарной безопасности __________________________________________________________

(название службы, Ф. И. О, подпись, дата)

и иные структурные подразделения,

на которые возложено согласование _______________________________________________

(название службы, Ф. И. О, подпись, дата)

Взаимосвязанные технологические объекты_________________________________________

(наименование взаимосвязанного объекта, Ф. И. О руководителя подразделения, подпись, дата)

12. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ согласно наряду-допуску выполнены

_______________________________________________________________________________

Ответственный за подготовку объекта Ответственный за проведение огневых работ (Ф. И. О, подпись, дата, время) (Ф. И. О, подпись, дата, время)

________________________________________________________________________________

13. Возможность проведения работ подтверждаю:

________________________________________________________________________________

(представитель службы организации, на которую возложены функции обеспечения мер пожарной
безопасности, Ф. И. О, подпись, время, дата)

13. 1. К производству работ допускаю:

(руководитель структурного подразделения, Ф. И. О, подпись, время, дата)

14. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ

Дата и время отбора проб	Место отбора проб	Определяемые компоненты	Допустимая концентрация	Результаты анализа	Подпись лица, проводившего анализ

15. Срок действия наряда-допуска продлен

Дата и время проведения работ	Результат анализа воздушной среды (лабораторного или автоматического)	Возможность производства работ подтверждаю
Дата и время проведения работ		ответственный за проведение работ	должностное лицо, осуществляющее ведение технологического процесса	представитель службы организации, на которую возложены функции обеспечения мер пожарной безопасности	руководитель структурного подразделения

16. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Ответственно е лицо за проведение работ (подпись)
Ф. И. 0	с условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	квалификация, разряд	выполняемая функция	дата, время	Ф. И. О	дата, время	выполняемая функция	Ответственно е лицо за проведение работ (подпись)

17. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(подпись лиц: ответственного за проведение работ, руководителя структурного подразделения, время, дата)