ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГЛУБОКИМИ РАНЕНИЯМИ ЗАПЯСТЬЯ И НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ НАРУЖНОЙ ЧРЕСКОСТНОЙ ФИКСАЦИИ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МИКРОХИРУРГИИ

Клиническиерекомендации

(S 53. 0-53. 2, S 54. 7, S 55. 7, S 56. 7, S 59. 7, S 68. 3, S 68. 4)

Утверждены на заседании

Президиума АТОР 24. 04. 2014 г г. Москва

на основании Устава АТОР, утвержденного 13. 02. 2014 г.,

Свидетельство о регистрации от 07. 07. 2014

Курган - 2013

АННОТАЦИЯ

Методика лечения пациентов с обширными ранами запястья и предплечья, включающими пересечения сухожилий сгибателей пальцев и кисти и сосудисто-нервных пучков, с применением аппарата чрескостной фиксации, заключается в поэтапном восстановлении повреждённых мягкотканых структур в условиях, когда после наложения аппарата фиксация кисти продолжается в положении благоприятном для заживления раны. При этом за счет создания стабильного положения сгибания в лучезапястном суставе возникает возможность сшивания поврежденных структур ультратонкими швами конец в конец без натяжения, поэтому в послеоперационном периоде при постепенном разгибании лучезапястного и других суставов отсутствует риск развития несостоятельности швов.

Клинические рекомендации предназначены для врачей, работающих по специальности 14. 01. 15. травматология и ортопедия.

Составители:

в. н. с. экспериментально-клинической лаборатории реконструктивно-восстановительноймикрохирургии и хирургии кисти, д. м. н. Н. А. Щудло

зав. травматолого-ортопедического отделения №12, в. н. с., к. м. н. Н. Г. Шихалева

в. н. с. отдела восстановительного лечения, д. м. н. М. М. Щудло

Заявитель:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Рецензенты:

Организация, на которую выдается разрешение: ФГБУ «РНЦ «ВТО» имени акад. Г. А. Илизарова Минздрава России».

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы лечения глубоких ранений предплечья в нижней трети определяется их высоким удельным весом в структуре травматизма, множественностью повреждения функционально важных структур, большим объёмом и сложностью восстановительной операции даже для опытного хирурга.

Наиболее часто такие ранения включают повреждения сухожилий сгибателей. По данным Волковой А. М. (1991), повреждения сухожилий сгибателей на уровне от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы на предплечье в 98, 2 % случаев бывают множественными, в 97, 9% случаев они сочетаются с повреждениями срединного и локтевого нервов, а в 28% случаев – с повреждением артерий предплечья.

Высокая частота множественных и сочетающихся с ранениями сосудисто-нервных пучков повреждений сухожилий обусловила появление в зарубежной литературе таких терминов, как «запястье-спагетти», «синдром аншлага запястья» (Kumar-KempelingaiahA. etal., 2003). Авторы проследили прирост частоты этого вида травмы в Тринидаде в период от 1991 до 2002 года, что, по их мнению, связано с процессом урбанизации, ростом преступности и наркозависимости населения, находящегося в тяжёлых экономических условиях.

По данным разных авторов, наиболее частый механизм таких повреждений – случайные ранения стеклом. Нередки криминальные ранения заострёнными бытовыми предметами, ножом, суицидальные попытки. К прочим относятся ранения на производстве, циркулярной пилой или огнестрельные, вызывающие повреждения большого количества структур с размозжением и инфицированием.

ПоданнымA. Kumar-Kempelingaiah et al. (2003), наиболее часто при ранениях запястья повреждается локтевой нерв (73, 1%), flexorcarpiulnaris (68%), локтевая артерия (61, 7%). На основе собственного опыта и данных литературы авторы предложили классификацию ранений запястья типа «спагетти», включая в это понятие ранения с повреждениями сухожилий-разгибателей и костей. Данная классификация помогает достичь единообразие учёта этих повреждений, разработать оптимальные лечебные протоколы и улучшить прогноз. На основании собственного материала мы можем подтвердить целесообразность использования этой классификации с некоторыми изменениями (табл. 1).

Таблица 1. Классификация ранений запястья

		Степень 1	Степень 2	Степень 3
Повреждённые структуры	Количество повреждённых структур ладонной стороны	≤ 5	6-9	≥ 10
	Нервы*	Локтевой или срединный	Локтевой и/или срединный	Локтевой и/или срединный
	Артерии**	Локтевая или лучевая	Локтевая и/или лучевая	Локтевая и/или лучевая
	Сухожилия сгибателей	≤ 3	4-7	≥ 8
	Сухожилия разгибателей***	- или +	- или +	- или +
	Кости****	- или +	- или +	- или +
Характер раны	А1 Резаная А2 Рвано-ушибленная A3 Инфицированная	А1 А2 А3	А1 А2 А3	А1 А2 А3
Тип восстановительной операции	B1 Первичная B2 Отсроченная B3 Поздняя B4 Поздняя вторичная	В1 В2 В3 В4	В1 В2 В3 В4	В1 В2 В3 В4

*- с указанием повреждений кожных значимых нервов; ** - с указанием повреждений крупных вен; ***- с указанием количества разгибателей; **** - с указанием костей.

На сегодняшний день сложилось несколько основных принципов оказания помощи пострадавшим с ранениями мягкотканых структур предплечья и кисти. К ним нужно отнести следующие требования:

А. Организационные:

1. Лечение пациентов в специализированных отделениях хирургии кисти.

2. Мотивированность и сознательность пациента.

3. Экстренность или срочность оперативного вмешательства.

4. При отсутствии признаков инфицирования раны выполнение восстановительной операции в течение ближайших 3 суток после травмы.

В. Лечебные:

1. Соблюдение принципов адекватного обезболивания и малотравматичности оперативного вмешательства.

2. Одноэтапное восстановление всех поврежденных структур.

3. Применение микрохирургической техники на этапе первичной хирургической обработки, при выполнении шва сосудов, нервов, сухожилий.

4. Прохождение обязательной амбулаторной послеоперационной реабилитации.

Некоторые проблемы лечения данной группы пациентов не решены вплоть до настоящего времени.

1. Проблема качества иммобилизации. Традиционно принятая фиксация конечности после восстановления поврежденных структур гипсовой лонгетой не исключает высокого риска прорезывания ультратонких швов нервов, сосудов уже на операционном столе или при неосторожных движениях пациента во время перевязок. Даже хорошо наложенная лонгета с течением времени требует смены на другую при устранении вынужденного сгибательного положения в лучезапястном суставе, при этом очень трудно соблюсти осторожность и рассчитать необходимый объем коррекции без вторичного повреждения сшитых образований. Фиксация предплечья и кисти гипсовой лонгетой даже при благоприятном течении послеоперационного периода предполагает отсутствие доступа для проведения физиотерапевтических процедур в течение 1 - 1, 5 месяцев. В предлагаемом нами варианте перечисленные недостатки устраняются.

2. Проблема оптимизации протокола восстановительной операции на множестве повреждённых структур предплечья: рациональная последовательность оперативных приёмов, оптимальная для заживления и регенерации сухожилий, нервов и артерий техника шва, выбор адекватного шовного материала.

В доступной литературе нет описания приемов работы с аппаратами наружной фиксации применительно к лечению пациентов с обширными ранами предплечья, отрывочны сведения об особенностях восстановительных операций на мягкотканных структурах предплечья, поэтому мы считаем необходимым публикацию данной новой клинической рекомендации, разработанной в ФГБУ «РНЦ «ВТО».

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Больные с обширными ранами предплечья с повреждением сухожилий, нервов и сосудов, в том числе с размозжением тканей (в частности, травмы при работе на деревообрабатывающих станках).

2. Больные со свежими повреждениями вышеперечисленных мягкотканых образований, сочетающихся с переломом костей предплечья и кисти, при этом данная методика сочетается с методикой остеосинтеза открытых переломов костей предплечья.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Противопоказаниями для применения данной клинической рекомендации являются наличие воспалительного процесса или тяжелое соматическое состояние больного, в том числе и значительное алкогольное опьянение больного.

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Класс 2 - медицинские технологии со средней степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на кожу, слизистые оболочки и естественные полости организма; терапевтические, физиотерапевтические и хирургические манипуляции в дерматокосметологии

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Предоперационная подготовка больных не отличается от общепринятой в хирургической практике при выполнении экстренных оперативных вмешательств и включает в себя клинико-лабораторное обследование, ЭКГ и функциональные исследования.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Анестезиологическое пособие выбирается с учетом соматического и психологического состояния пациента. Предпочтительнее подобные операции производить под проводниковой анестезией по Куленкампффу.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Для осуществления практики лечения пациентов с ранами предплечья, включающие повреждения сухожилий сгибателей пальцев и кисти и сосудисто-нервных пучков с применением аппарата наружной фиксации используют:

1. Типовое оборудование, средства контроля и медицинский инструментарий для ортопедических операций.

2. «Набор деталей для чрескостного остеосинтеза по Илизарову», зарегистрированный в Государственном реестре медицинских изделий за № 29/12081001/3162-02. Набор выпускается ФГУП «Опытный завод РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росздрава»; 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

3. Операционный микроскоп фирмы Mö ller-WedelGmbh (Германия), напольный вариант c моторизованной регулировкой фокусного расстояния и оптического увеличения (от 6 до 24х).

4. Набор микрохирургических инструментов фирмы AesculapAG (Германия) и Казанского медико-инструментального завода; шовный материал фирмы Ethicon (Великобритания).

5. Хирургический набор для операций на кисти.

6. Кресла для работы за микроскопом.

7. Дрель для проведения спиц.

8. Для выполнения рентгенограмм - рентгенологический аппарат, который разрешенный к применению МЗ РФ.

ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

1. Первичная хирургическая обработка.

2. Идентификация концов поврежденных сухожилий и сосудисто-нервных пучков и их прошивание.

3. Закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова предплечья и кисти.

4. Шов сухожилий и мышц сгибателей пальцев и кисти.

5. Микрохирургический этап. Восстановление сосудисто-нервных пучков.

6. Послойное ушивание раны.

I этап операции. Первичная хирургическая обработка

При поступлении пациента в операционную производят обезболивание с применением проводниковой анестезии по Куленкампффу. После этого снимают повязки и производят фотографирование конечности, берут мазки из раны с целью последующего определения спектра микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.

При значительном и умеренном кровотечении перед первичной хирургической обработкой необходимо наложить кровоостанавливающий манжет на нижнюю треть плеча. Далее при значительном загрязнении землей, мазутом, мелкими опилками и т. д. конечность погружают в емкость и моют мылом. Если выраженного загрязнения нет, приступают к трехкратной обработке кожи спиртовым раствором хлоргексидина.

Рану сначала обильно промывают раствором перекиси водорода, " Бетадина", затем раствором фурациллина и физиологическим раствором, которые должны иметь температуру 30-34° С. После этого этапа обработки рану повторно фотографируют и берут мазки из раны.

При наличии в ране инородных тел и свободно расположенных костных отломков их удаляют.

12 Следующая ⇒