Анкета для вступления в территориальный туристско-рекреационный

оформляется на бланке организации АО «Агентство развития бизнеса и микрокредитная компания» Центр кластерного развития Красноярского края

Анкета для вступления в территориальный туристско-рекреационный

кластер «Арктический» Красноярского края

1. Полное наименование юридического лица или ФИО физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя: _________________________________________________

2. Наименование территориального кластера: туристско-рекреационный кластер «Арктический» Красноярского края

3. ИНН/ОГРН/КПП: _______________________________________________________________________
вид деятельности (по ОКВЭД): ______________________________________________________________

4. Юридический адрес: ____________________________________________________________________

5. Почтовый адрес: ______________________________________________________________________

6. Фактическое месторасположение: _________________________________________________________

7. Телефон: _________________________________ Email: ______________________________________

8. Официальный сайт: _____________________________________________________________________

9. Руководитель организации (ФИО, телефон, e-mail) _________________________________________

10. Контактное лицо (ФИО, телефон, email) _________________________________________________

Наименование банка__________________________________________________________________

Расчетный счет________________________________________________________________________

Корр. счет____________________________________________________________________________

БИК__________________________________________________________________________________

11. Осуществляет следующие виды деятельности (с указанием кода по ОКВЭД, ОКПД): _____________________________________________________________________________________

12. Основные виды выпускаемой продукции (предоставляемых услуг): _____________________________________________________________________________________

13. Финансово-экономические показатели:

№	Наименование показателя		Ед. изм.,	Данные за два года предшествующих текущему году		Данные текущего года
№	Наименование показателя		Ед. изм.,	20__год	20__год	20__год
Раздел 1. Основные финансово-экономические показатели
		Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
		Чистая прибыль	тыс. руб.
		Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и оказано услуг собственными силами)	тыс. руб.
		География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ услуг)	Ед. (шт. )
		Среднесписочная численность персонала (без внешних совместителей)	Ед.

Настоящим заявлением подтверждаю, что, в соответствии с требованиями Федерального закона от 24. 07. 2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»: - являюсь субъектом малого и среднего предпринимательства;

- не отношусь к субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляющим производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляю предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не являюсь кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не отношусь к субъектам малого и среднего предпринимательства, являющимся в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентами Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не имею просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации;

- в отношении вышеуказанной организации/индивидуального предпринимателя в течение двух лет (либо меньшего срока, в зависимости от срока хозяйственной деятельности), предшествующих дате обращения не применялись процедуры несостоятельности (банкротства), в том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее управление, конкурсное производство, либо санкции в виде аннулирования или приостановления действия лицензии (в случае, если деятельность подлежит лицензированию).

Подпись заявителя:


М. П.	(должность)	(подпись)	(расшифровка)