- Автоматизация
- Антропология
- Археология
- Архитектура
- Биология
- Ботаника
- Бухгалтерия
- Военная наука
- Генетика
- География
- Геология
- Демография
- Деревообработка
- Журналистика
- Зоология
- Изобретательство
- Информатика
- Искусство
- История
- Кинематография
- Компьютеризация
- Косметика
- Кулинария
- Культура
- Лексикология
- Лингвистика
- Литература
- Логика
- Маркетинг
- Математика
- Материаловедение
- Медицина
- Менеджмент
- Металлургия
- Метрология
- Механика
- Музыка
- Науковедение
- Образование
- Охрана Труда
- Педагогика
- Полиграфия
- Политология
- Право
- Предпринимательство
- Приборостроение
- Программирование
- Производство
- Промышленность
- Психология
- Радиосвязь
- Религия
- Риторика
- Социология
- Спорт
- Стандартизация
- Статистика
- Строительство
- Технологии
- Торговля
- Транспорт
- Фармакология
- Физика
- Физиология
- Философия
- Финансы
- Химия
- Хозяйство
- Черчение
- Экология
- Экономика
- Электроника
- Электротехника
- Энергетика
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАСИЕ
Стр 1 из 2Следующая ⇒
Анкета пациента
| ДА | НЕТ | |
| ФИО | ||
| Дата рождения | ||
| Болеете ли Вы сейчас? | ||
| Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? | ||
| Болели ли Вы COVID19? (если да, то когда) | ||
| Для женщин | ||
| Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время? | ||
| Кормите ли Вы в настоящее время грудью? | ||
| Последние14 дней отмечались ли у Вас: | ||
| • Повышение температуры | ||
| • Боль в горле | ||
| • Потеря обоняния | ||
| • Насморк | ||
| • Потеря вкуса | ||
| • Кашель | ||
| • Затруднение дыхания | ||
| Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка Если «да» указать дату | ||
| Были ли у Вас аллергические реакции? | ||
| Есть ли у Вас хронические заболевания. Указать какие | ||
| Какие лекарственные препараты Вы принимаете последние 30 дней | ||
| Принимаете ли Вы преднизолон? | ||
| Принимаете ли Вы противоопухолевые препараты? | ||
| Принимаете ли Вы противовирусные препараты? | ||
| Проводилась ли Вам лучевая терапия в течение последнего года? | ||
| Была ли у Вас побочные реакции на вакцинацию в прошлом? | ||
| Паспортные данные | ||
| Медицинский полис СНИЛС НОМЕР ТЕЛЕФОНА: |
Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19
| 1. | Дата осмотра | |
| 2. | ФИО пациента полностью Дата рождения | |
| 3. | Температура тела | |
| 4. | Общее состояние | (Не) удовлетворительное |
| 5. | Легкие (нужное подчеркнуть) | Дыхание везикулярное, жесткое Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие) |
| 6. | ЧДД | |
| 7. | Сатурация | |
| 8. | Сердце (нужное подчеркнуть) | Тоны: ясные, приглушены, глухие. Ритм: правильный, аритмичный |
| 9. | ЧСС, АД | |
| 10. | Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть) | Да, нет |
| 11. | Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть) | Да, нет |
| 12. | Прививка от гриппа? /Пневмококка? (нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать) | Да, нет |
| 13. | Аллергические реакции (нужное подчеркнуть) | Нет Да (описать какие) |
| 14. | Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз): Хронические заболевания бронхолегочной системы | |
| 15. | Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы | |
| 16. | Хронические заболевания эндокринной системы | |
| 17. | Онкологические заболевания | |
| 18. | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека | Да, нет |
| 19. | Туберкулез | Да, нет |
| 20. | Иные | |
| 21. | Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации Препарат Лекарственная форма Дозировка Суточная доза Продолжительность приема (в днях) |
Заключение:
Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра
не выявлено (выявлено)
Врач ___________________________________ _____________________
ФИО подпись
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАСИЕ
|
|
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|