Приложение №2 . Анкета пациента. Дата рождения. Для женщин. Мобильный телефон__

Приложение №2

к«Порядку проведения вакцинации против COVID-19

взрослому населению» (письмо заместителя Министра

здравоохранения РФ от 09. 12. 2020 №17-0/и/2).

Анкета пациента

Ф. И. О
Дата рождения
	ДА	НЕТ
Болеете ли Вы сейчас?
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)
Для женщин
· Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?
· Кормите ли Вы в настоящее время грудью?
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
• Повышение температуры
• Боль в горле
• Потеря обоняния
• Насморк
• Потеря вкуса
• Кашель
• Затруднение дыхания
Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка (название вакцины)? Если «да» указать дату ____________________________________________________
Были ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать какие_______________________________________________
Социальный статус: работник медицинской организации, работник образовательной организации, работник сферы обслуживания (торговли, коммунальные, общ. питания и др), работник социальной сферы, работник предприятий промышленности, работник силовых структур, студент, лица старше 60 лет, лица с хроническими заболеваниями (в т. ч. заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, метаболические нарушения и ожирение), прочие – нужное подчеркнуть

______________________________________________________________________

(ФИО гражданина) (подпись)

Мобильный телефон__________________________________________________________________

Дата: «___»______________ 202__ г.