Заявка на участие в соревнованиях

Заявка на участие в соревнованиях

II этап Чемпионата Республики Крым по эндуро

(0910261811А)

II этап Кубка ДОСААФ России Республики Крым

«Единство-2021»

Наименование соревнований по Положению (Регламенту)

с. Константиновка, Симферопольский р-он

26-27 июня 2021г.

Место проведения

Дата проведения

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Марка мотоцикла:

Объем двигателя:

Зачетная книжка спортсмена

Спортивное звание, разряд

№ удостоверения (МСМК, МС, КМС)

Дата рождения

Число

Месяц

Год

Гражданство

Механик

Фамилия

Имя

Отчество

Полис

ОМС

Серия, номер:

Срок действия:

Кем выдан:

Полис страхования жизни и здоровья от несчастных случаев (не менее 100000р. ):

Срок действия:

Сумма страхования:

Мед. Допуск

Кем выдан:

Срок действия:

Паспорт (Свидетельство о рождении):

Серия; №:

Кем и когда выдан (но):

Адрес

Индекс:

Субъект РФ, город (край, область, район)

Улица:

Дом, кв.:

Телефон:

e-mail:

нет

да

Готов предоставить фото – видео материалы со своим участием:

Я, нижеподписавшийся, принимаю требования Положения, Регламента, Спортивного кодекса МФР и Правил соревнований, других нормативных документов МФР и обязуюсь строго соблюдать их. Подтверждаю, что данные, указанные мною в заявке соответствуют действительности. Заявленные мотоциклы соответствуют техническим требованиям.

Я даю свое разрешение на обработку персональных данных в соответствии с законом 152-фз.

« __ » июня2021 г. Подпись заявителя: ___________ (Фамилия, инициалы): _______________.