В АО «Петербургская сбытовая компания»

В АО «Петербургская сбытовая компания»

от ________________________________________

(наименование или имя заявителя)

___________________________________________

в лице _____________________________________

___________________________________________

(должность, ФИО)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу заключить / перезаключить (нужное подчеркнуть) договор энергоснабжения
(купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) (нужное подчеркнуть) с

______________________________________________________________________________________

(наименование организации или имя заявителя)

на объект: _____________________________________________________________________________

(наименование объекта)

по адресу: _____________________________________________________________________________

(улица, дом, корпус, литера, № помещения)

Количество точек учета ________________________________________________________________

Максимальная мощность (кВт)* __________________________________________________

Номер счетчика, установленного на энергоснабжаемом объекте** _____________________________

Юридический адрес: ***

Индекс _____________, район ____________________________________________________________

Ул. (пр. ) __________________________________________ дом _______ корп. _______ помещ. ______

Фактический адрес:

Индекс _____________, район ____________________________________________________________

Ул. (пр. ) __________________________________________ дом _______ корп. _______ помещ. ______

Банковские реквизиты: Коды:

Р/с _____________________________________ БИК ___________________________________

Банк _____________________________________ ИНН/КПП**** __________________________

_____________________________________ ОКПО _________________________________

К/с _____________________________________ ОКВЭД ________________________________

Являетесь ли Вы плательщиком НДС: ___________________

Форма оплаты: наличная, безналичная (нужное подчеркнуть)

Электроэнергия на 201__ год, тыс. кВтч

Всего

в году

В том числе по месяцам

**Сведения о приборах учета электрической энергии, установленных на энергоснабжаемом объекте:

№ п/п	№ счетчика	Тип	Ток, А	Напряжение, В	К _ТТ	К _ТН	К расч	Год поверки	Первичные показания

Потребителем представлен проект договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) из числа разработанных и размещенных гарантирующим поставщиком типовых форм

ДА

НЕТ

Наличие ранее заключенного с этим потребителем договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии) в отношении точки поставки, указанной в заявлении
(при условии, что с момента расторжения договора прошло не более 3 лет)

ДА

НЕТ

Прошу гарантирующего поставщика документы, подготовленные в ответ на настоящее заявление (уведомление об отсутствующих сведениях или документах, уведомление об отказе
от заключения договора, проект договора, протокол согласования разногласий, уведомление
об отказе от внесения предложенных заявителем изменений в проект договора и др. ), не направлять заявителю посредством почтовой связи, а передать заявителю (представителю заявителя) в офисе очного обслуживания гарантирующего поставщика АО «Петербургская сбытовая компания», расположенного по адресу: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________.

_{(подпись с указанием Ф. И. О. подписанта)}

Прошу гарантирующего поставщика уведомить заявителя (представителя заявителя) о возможности получения документов, подготовленных в ответ на настоящее заявление, в офисе очного обслуживания гарантирующего поставщика АО «Петербургская сбытовая компания» посредством телефонной связи по телефону: ________________________________________________.

Заявитель уведомлен, что в случае, если документы, подготовленные в ответ на настоящее заявление, не будут получены заявителем в офисе очного обслуживания в течение 2 (двух) месяцев после даты уведомления посредством телефонной связи, гарантирующий поставщик вправе направить документы простым почтовым отправлением по адресу, указанному в настоящем заявлении.

Руководитель ___________________________________ тел. ______________________________

(ФИО)

Главный бухгалтер ___________________________________ тел. ______________________________

(ФИО)

Представитель ___________________________________ тел. ______________________________

(ФИО)

Адрес электронной почты (e-mail): ________________________________________________________

Дополнительные контактные телефоны: ____________________ Моб. тел. _______________________

Ф. И. О. руководителя (представителя) ___________________________ Подпись __________________

Дата «____» ______________ 201___ г.

* Сведения о максимальной мощности энергопринимающих устройств указываются в соответствии с данными акта о технологическом присоединении, выданного сетевой организацией (владельцем объектов электросетевого хозяйства) в порядке, установленном действующим законодательством.

***Для индивидуальных предпринимателей и физических лиц указывается адрес регистрации.

****Для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, не имеющих расчетного счета, ИНН указывать обязательно.

Справочно.

Информация о потребителе, с которым у АО «Петербургская сбытовая компания» ранее был заключен договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии) в отношении энергоснабжаемого объекта, указанного в настоящем заявлении (информация указывается заявителем либо специалистом гарантирующего поставщика при ее наличии):

Наименование предыдущего потребителя: __________________________________________________

Номер договора (код точки учета): ________________________________________________________

Иная информация о предыдущем потребителе: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Номер прибора учета, ранее установленного на энергоснабжаемом объекте (в случае его замены):

_______________________________________________________________________________________